现代企业补充医疗保险管理及应用

一、前言与应用背景

随着国家城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险制度相继建立以及人们的生活水平不断提高，广大职工、家属生活质量和健康需求日益增长,基本医疗保险已无法满足企业职工及其家属，特别是大病人员医疗保障需求，尤其是国有大型企业，职工较多，人员复杂，迫切需要企业社会保险管理部门，在新形势、新环境下，研究建立保障多层次、管理科学、运行高效的补充医疗保障制度，以适应国有大型企业发展，增强企业医疗保障能力，进一步减轻职工医疗费个人负担，为企业发展提供和谐稳定环境创造条件。从2004年我公司建立补充医疗保险起，在充分研究地方基本医疗保险制度，不断总结企业补充医疗保险的成功经验与教训的情况下，对国有大型企业补充医疗保险管理进行认真的研究与探索，通过多年的实践与应用，取得了较好的效果。

二、企业建立补充医疗保险的关键点

一是企业补充医疗保险保障水平问题。企业建立补充医疗保险，确定保障水平是关键，必须考虑企业经济承受能力、各类人员医疗需求以及企业历史医疗保障水平。二是与基本医疗保险有效衔接的问题。重点就是要充分发挥基本医疗保险与补充医疗保险各自优势，相互补充。在保障原则、支付内容、票据利用、信息共享等方面实现有效衔接，保证补充医疗保险业务顺利运行。三是企业不同群体平衡问题。重点分析企业各类人员的医疗需求，确定不同群体医疗保障水平，确保新旧制度平稳衔接和过渡。四是补充保险基金监管问题。保障基金安全，防止基金流失、浪费，是补充医疗保险管理的一项重要内容，因此在补充医疗保险制度设计中必须充分考虑内控管理。五是高效运行问题。补充医疗保险涉及企业人事、财务、社保等部门，涉及职工医疗待遇计算、费用报销与结算，在管理方式、运行机制和管理手段等方面要科学、便捷。

三、企业补充医疗保险管理技术

一是充分考虑各类群体需求。职工、退休人员和家属（子女）分别按照当地城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同步建立企业补充医疗保险，保持公司新旧医疗保险制度平稳过渡。二是多层次提供医疗保障。对于基本医疗保险不予负担的部分，通过门诊和住院费用分别补贴办法，解决基本养老保险门诊额度低、住院报销比例不高的问题；通过投保商业保险，解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用报销问题以及重大疾病人员医疗费个人负担过重问题。三是一般疾病与特殊疾病分开管理。按照“保基本、向大病倾斜”的原则，对于需要门诊长期治疗、费用较高的门诊特殊疾病患者，通过提高门诊报销额度和比例，减轻慢性疾病患者门诊医疗费用个人负担。四是应用现代信息管理手段。研究开发信息管理软件，应用计算机信息技术，支持IC卡技术应用，实现企业社保部门与定点医院、基层单位的数据信息共享与业务处理。五是完善制度，规范工作流程。重点在补充医疗保险的保费筹集、费用审核、就医流程、费用结算以及管理职能等方面建立各项规章制度，统一业务流程，确保业务规范运作。

四、管理技术主要创新点和效果

一是通过补充医疗保险管理技术，企业形成了以基本医疗保险为主，补充医疗保险为辅，资金多渠道、保障多层次，适应不同群体的医疗保险体系。二是采取门诊一般疾病与特殊疾病区别对待、分开管理办法，妥善解决了大病和慢性病人员医疗费额度不足的问题。三是应用IC卡技术，方便了医疗机构和基层单位对就医人员的身份辨识，加强了参保人员就医和报销费用的事前监管。四是自主研发应用补充医疗保险信息管理软件。不仅通过事中预警、事后追踪技术，加强了保险业务日常监管；同时实现了网上业务经办、费用时时结算、信息查询便捷，统计数据及时，更好满足了管理层决策需求，对方便基层与职工，大幅提高工作效率和服务水平发挥了重要作用。五是建立健全基金监管制度。通过完善内部管理制度，规范日常管理，加强外部监督检查，为确保基金安全奠定了基础。通过几年的运行，医疗保险管理和服务水平不断提升，有效遏制了职工医疗费用浪费现象，实现基金收支平衡，企业医疗保障能力不断增强，大大减低了参保人员特别是大病人员个人医疗费负担，得到了企业广大职工及其家属的理解与支持，企业医疗保障体系相继建立与完善，对促进企业发展、维护和谐稳定的环境创造了条件。总之，企业补充医疗保险管理技术的应用，不仅充分发挥了企业补充医疗保险的作用，是国有大型企业医疗保险管理工作与时俱进、不断创新和发展的必然要求，也是建立“多层次医疗保障体系”的一项有益探索。

作者:李建学 陈卫 单位:中国石油冀东油田公司