心肌梗死的中医古今论治

摘要：本文论述了心肌梗死的古今病名变迁，分时期详细阐述了古籍中对心肌梗死病因病机及治法的认识，并对心肌梗死现代中医病因病机作了总结。在现代心肌梗死的治疗中，本文分别论述了中医药在心肌梗死再灌注损伤保护及防治介入术后再狭窄的积极作用，并简要论述了中医药结合干细胞移植治疗急性心肌梗死的作用。

关键词：心肌梗死；胸痹；心痛；病因；病机；再灌注；干细胞：理论探讨

中图分类号：R542.22　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2008)07－1449－03

冠心病心肌梗死(AMI)主要是由冠状动脉内粥样斑块破裂引发血栓形成所致。属于中医的“胸痹心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴。随着人口老龄化及人们饮食习惯变化和运动量的减少，近年来其发病率又有上升的趋势，它已成为严重危害人类身心健康的主要疾病之一。因此，对此病的防治已成为中西医工作者研究的重要课题。

1　中医对心肌梗死病名的论述

在祖国医学文献里对冠心病虽无病名记载，但早有证候明确论述。早在2000多年前的《内经》就有这方面的记载。如《素问・藏气法时论篇》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胸背肩胛间痛，两臂内痛”。《灵枢・厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，且发夕死，夕发旦死”。就是对急性心肌梗死并发休克的记载。《灵枢・厥论》：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治”。清・林佩琴《类证治载》：“真心痛……猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节”的记述与急性循环衰竭或心脏骤停等表现相似。《金匮要略》说：“胸痛彻背，背痛彻心”。其所描述的症状类似心绞痛和心肌梗死。

人是一个统一的整体，脏腑之间在生理上互相为用、相互制约，病理上互相影响，某脏病变都可影响到他脏。冠心病的病位虽在心，但与脾、肺、肝、肾等都有密切关系。正如《灵枢・厥病》曰：“厥心痛，痛如以锥刺其心，心痛甚者，脾心痛也……；厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也……；厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也……；厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也……；”具体说明了冠心病厥心痛症状与他脏的关系。

2　古代对心肌梗死的病因病机的论述

2．1　秦汉时期　心肌梗死的病因病机在《内经》中已认识到，与气虚、气滞、寒凝、血瘀、痰饮有关。《灵枢・经脉》认为：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”；《素问・脉要精微论篇》曰：“夫脉者……血之府也，……细则气少，涩则心痛”，初步认识到气虚则血脉瘀滞不畅而心痛。《内经》尤重寒邪致痛，《素问・痹论篇》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”；《素问・举痛论篇》曰：“寒气人经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。因寒性凝滞，人经则血流瘀滞，不通则痛。汉代张仲景在《金匮要略》中对胸痹心痛作了进一步论述，提出“阳微阴弦”的著名观点，认为上焦心胸阳气不足、中下焦阴寒邪盛，痰饮内停为发病的关键。

2．2　晋隋唐时期　此时期对心肌梗死重内虚发病论，多数医家强调发病机制在于先有内虚，然后被寒邪为主的外邪所客而发病。如《诸病源候论》明确提出了胸痹是邪盛正虚之证，并认为邪气客于五脏六腑，皆可上冲胸部而发病，不限于邪气直犯心肺。在胸痹的病机转归方面，提出“因邪迫于阳气，不得宣畅壅瘀生热”。王焘认为痰浊热毒闭塞心脉是胸痹发病的主要病机。《济生方》曰：“体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹”。

2．3　宋金元时期　此时期进一步明确了本病本虚标实的病机特点，“脏腑虚弱，阴阳不和，风邪冷气，攻注胸中”。再者，如杨士瀛《仁斋直指方附疑・方论》指出真心痛也可由“气血痰水所犯”而引起，认为气血痰水生变为患，亦是导致胸痹发生的重要环节。

2．4　明清时期　此时期完善了胸痹属虚证的病机理论。《玉机微义》：“然亦有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者，皆虚痛也”。《景岳全书》曰：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病”。此外，认为痰饮、瘀血、火邪攻冲犯心，是胸痹发病的主要原因，如龚信《古今医鉴》曰：“心脾痛者，素有顽痰死血，或因恼怒气滞”而发；虞抟《医学正传》认为与“污血冲心”有关；秦景明《证因脉治》提出“心痹之因……痰凝血滞”；正气不足，胸阳虚损，脏腑虚弱，风寒侵袭，痰饮内停，情志失调，终至气血瘀滞、胸阳痹阻而导致本病发生，是明清医家对胸痹病因病机认识的主要脉络。

3　古代对心肌梗死的治疗的论述

3．1　秦汉时期　在治疗方面，《内经》确立了一些治则，大致可分为两类：一是治标与治本，即“急则治其标，缓则治其本”；二是正治与反治，即“逆者正治，从者反治”，正治是逆其证候性质而治的一种常用治疗法则，反治是顺从疾病假象而治的一种治疗方法，这为后世的辨证论治奠定了基础。《灵枢・厥病》曰：“心痛不可刺者，中有盛聚。不可取于腧”。汉代竹简当时记载有：“胸痹，用细辛、菖蒲、人参”等药进行治疗，属中医之温通行气之法。张仲景在《金匮要略》中根据不同证候创立了栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桔枳姜汤、人参汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸等方剂，取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了张仲景对心痛、胸痹辨证施治的特点，至今仍在临床治疗中发挥着作用。

3．2　唐宋时期　唐朝孙思邈在其《千金要方》和《千金翼方》中列举了心痛胸痹证候表现特点和治法，指出“心痛暴绞急欲绝，炙神府百壮……”，“心痛如锥刀刺气结，灸膈俞七壮”，“心痛如椎针刺，然谷、太溪主之”，“心痛短气不足以息，刺手太阴”，“胸痹引背时寒，间使主之；胸痹心痛，天井主之”等，在针灸治疗心痛方面，总结了许多有效的经验。另外，《千金翼方》中也有用“大乌头丸”治疗“虚寒心痹”的记载。《千金要方》中的细辛散、蜀椒散、前胡汤、下气汤，亦是在前人所用方药的基础上，增用辛香通散药物如细辛、花椒、吴茱萸、槟榔、木香、草豆蔻等而成。《外台秘要》中载“深师疗胸痹麝香散方”，用药始用清心化痰散结之品。《太平惠民和剂局方》所载的“苏合香丸”主治卒心痛等病证，至今仍在临床治疗中广泛应用。

3．3　明清时期　明清时期活血化瘀疗法得到了广泛的应用，如《奇效良方》中的“胜金散”及为治疗真心痛立的“木附汤”等，并建议用大辛大温之剂以温通经脉，回阳救逆，为后世治疗真心痛确立了一定的方法。《医宗金鉴》中的“颠倒木金散”，《时方歌括》中的“丹参饮”，《医林改错》中的“血府逐瘀汤”等，都是采取活血化瘀法治疗胸痹的代表方，并通过临床观察认识到“真心痛，手足青不至节，或冷未至厥，此病未深，犹有可救。此外，寒凉药物也得到了广泛应用”。《症因脉治》明言：“若热因诸胸痹，则栀连二陈汤、小陷胸汤、川连枳橘汤、加味二陈汤可以选用也”，认识

到胸痹亦有痰热蕴结，阻遏胸阳而致者，治疗应当用清化痰热、行气散结之品。以上的论述都为本病的治疗奠定了基础。

4　现代对心肌梗死中医论治的认识

现在认为冠心病心肌梗死的主要病机为本虚标实，本虚以气虚、阴虚为主，标实以气滞、血瘀、痰浊多见。张铁忠等认为气滞、血瘀、痰浊，使血脉不通而发生胸痹。雷忠义提出了痰瘀互结理论，认为津液运化失司，停聚而成痰；血不循经，留于脉外或滞于脉中，造成血瘀痰停或痰聚碍血；或痰瘀互化，终至痰瘀阻滞于经脉，痰瘀互结而致病，并创立了以通为补，化痰宣痹、活血化瘀的“舒心方”。唐建业等将胸痹分为气阴两虚型、阳气虚弱型、痰瘀交阻气滞血瘀型等3型，分别治以益气养阴、益气温阳、化痰祛瘀。胡庆寅等将胸痹分为心脾气虚，气滞痰浊型，治以补气养心、宽胸理痰；阳气虚弱、寒凝痰浊型，治以益气温阳、祛寒化痰；肝肾阴虚、血瘀阳亢型，治以滋补肝肾、潜阳化瘀；阴阳两虚、气滞血瘀型，治以阴阳双补、化瘀止痛；心肾衰竭、阳脱厥逆型，治以温肾强心、回阳救逆。

吴以岭从中医络病学说探讨胸痹的中医病机和治疗，认为胸痹病位在心之络脉，主要病机为心气虚乏、络脉瘀阻、绌急而痛，组成了以益气药和虫类药为主的“通心络胶囊”，以达到益气通络、活血化瘀、解痉止痛之功效，可以改善内皮功能，标本兼治。

丁书文借鉴现代医学观点，提出心肌梗死病因病机的“热毒学说”。急性心肌梗死是由于不稳定斑块破裂，导致管腔堵塞所致，其中大量炎症细胞因子在斑块组织中的浸润是导致斑块不稳定最终发生破裂的根本原因，这与中医“热”、“毒”致病的特点极为相似，《圣济总录》云：“大抵心属火而恶热，其受病则易生热”，所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”，临床上多见病变复杂、骤发性烈、凶险善变、虚实夹杂、顽固难愈等毒邪致病的特点，尤其发病早期，瘀滞热毒证增多，而虚证少，尤其虚寒证更少。在治疗上主张以清热、排泄、调补等法使毒邪有出路，正气有恢复。有研究表明，汉黄芩素、黄芩素、和黄芩苷在1mg/L浓度时能显著抑制脂多糖诱导的炎症反应，因此能稳定斑块，达到治疗心梗的目的。

5　急性心肌梗死介入术后的中医治疗

5．1　中医药对心肌缺血再灌注损伤的保护作用　随着冠状动脉搭桥术、冠状动脉介入治疗术等血管再通术的迅速发展，冠心病急性心肌梗死再灌注治疗出现了一个飞跃。但再灌注损伤成为阻碍缺血心肌从再灌注疗法获得最佳疗效的主要难题，如何减轻再灌注损伤成为医学界的新挑战。中医药治疗缺血再灌注损伤动物实验研究得到广泛开展。如李虹等，通过参附注射液干预心肌缺血兔模型，发现参附注射液能明显改善缺血/再灌注心肌的收缩功能。缩小心肌梗死范围。冷建春通过大鼠实验研究，提示人参山楂饮对心肌缺血再灌注损伤有多重保护作用。此外不少专家学者也分别通过实验研究论证了中医药在减轻再灌注损伤中的作用。也正因此，中医药治疗缺血再灌注损伤的临床研究越来越受人们重视，并取得了较为可喜的成绩，如秦青通等副通过对具有溶栓指征的AMI患者，行尿激酶静脉溶栓治疗前10－3min或同时加用复方丹参注射液，发现复方丹参注射液具有抗AMI再灌注损伤的作用，可减少心肌耗氧量，减少心肌酶的释放，缩小心肌梗死面积和左心室射血功能。韩国杰等对AMI溶栓患者加用参芪扶正注射液，发现再灌注心律失常、心力衰竭及梗死后心绞痛发生率明显降低，提示其对心脏缺血再灌注损伤有保护作用。

5．2　中医药对心肌梗死介入术后再狭窄的防治作用　冠心病急性心肌梗死后，冠状动脉介入治疗术成为重要的治疗选择，其成功率高，并发症发生率低，接受介入的病人迅速增加。但术后3～6个月出现的再狭窄影响了它的疗效。如何防治再狭窄是当前介入心脏病学面临的主要问题之一。虽然中医对再狭窄的防治研究起步较晚，对再狭窄病因病机的认识亦颇有争论，但实验研究表明，某些中药单体或复方制剂可作用于再狭窄的多个环节，临床观察亦证明有一定的疗效。如陈岩等观察欣舒注射液可明显抑制兔血管损伤术后的血小板活化，促进纤溶活性，从而达到降低血管成形术后新生内膜的形成，防治再狭窄。王显等临床观察发现，舒心饮能显著降低支架术后病人的气阴两虚，气虚和血瘀证积分值，明显改善支架术后病人的本虚症状和血瘀征象。治疗组在6个月的临床随访中，心绞痛复发率为40％(与对照组比，P＜0.05)，造影证实的支架内再狭窄4例；对照组心绞痛复发率为67％，且发现心肌梗塞2例，死亡1例，支架内再狭窄7例。

6　中医药结合干细胞移植治疗急性心肌梗死

在心肌梗死的治疗中，增加有功能的心肌细胞和重建梗死区心肌血供至关重要。尽管药物、介入治疗和外科手术治疗已取得了长足的进展，可以部分地恢复心肌梗死区的血供，心肌梗死的死亡率仍未得到满意的控制，仍然无法再生心肌细胞。近年来骨髓间充质于细胞(MSCs)移植修复梗死心肌已成为心血管领域新的研究热点。但同时也存在干细胞来源不足、细胞移植存在免疫排斥反应、移植最佳途径、移植于坏死区域的心肌细胞供血不足、炎症反应及不能与宿主细胞形成电反应整体等问题，临床应用受到一定限制。初步研究显示中医药结合干细胞移植治疗有促进心肌细胞存活、抑制移植排斥反应、改善心肌微循环等作用。

杨忠奇等、李志泉等分别进行了三七总皂苷(PNs)诱导大鼠MSCs体外分化为心肌样细胞的实验研究，结果提示：PNS能促进大鼠MSCs体外增殖并可诱导MSC8分化为心肌样细胞，这为细胞移植治疗心肌梗死提供了实验依据。冼绍祥等以黄芪甲苷体外诱导MSCs分化心肌样细胞，也收到可喜效果。范英昌等探讨丹参单体丹酚酸B(Sa1B)干预MSCs心肌移植及其对大鼠心梗区毛细血管新生的影响。发现丹酚酸B能够促进体外诱导骨髓基质细胞向心肌样细胞的分化。现代中药药理研究表明，中药作用为多途径、多靶点，可作用于MSCs移植后的许多病理环节，可望在干细胞移植治疗中发挥积极效应。