无肝素透析在临床应用中的护理体会

【摘要】 目的：探讨无肝素透析中如何及时发现凝血先兆及预防凝血现象的发生。方法：选择有高危出血倾向的急、慢性肾功能衰竭患者40例，应用改良无肝素血液透析40例次，观察每例次透析时透析器的凝血情况。结果：40例急、慢性肾功能衰竭，合并高危出血患者进行无肝素血透，均未见出血加重，也未出现体外循环血液凝固，但静脉壶壁上有少许凝血，未发生一次血液凝固现象。结论：采用无肝素透析对有高危出血倾向的急、慢性肾功能衰竭患者治疗效果显著且安全性高，无出血加重，未出现凝血情况，可有效的提高患者的生存率、改善其预后的生活质量。

【关键词】 血液透析； 无肝素透析； 临床应用

中图分类号 R459.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）36-0074-03

无肝素透析目前在临床上已被广泛应用于伴有高危出血倾向的透析患者，但采用无肝素透析，存在体外循环凝血的风险，为了更加顺利、安全地进行无肝素透析，消除或减弱促凝血的影响，选择生物相容性较好的滤器，用肝素盐水预冲循环管路及透析器后连接患者，透析过程中应用定时快速冲洗循环管路和滤器，减少透析时间、提高血流量，严密监测等护理措施是必不可少的[1-2]。笔者所在医院血透室于2012年1月-2014年1月对有高危出血倾向的患者，如手术后、脑出血、生殖系出血、消化道出血等患者进行血透时，常规用无肝素透析，其间使用无肝素透析共40例，均取得很好的疗效，现将在使用无肝素透析过程中的一些具体方法以及心得体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

急、慢性肾功能衰竭并高危出血倾向的患者40例，其中男18例，女22例；年龄21～85岁，平均55岁。高危出血病种：手术后3 d 10例，消化系统出血11例，脑出血6例，生殖道出血5例，牙龈出血4例，鼻黏膜出血4例。

1.2 方法

（1）透析机：金宝AK96；透析器选择：一次性，威高F14，聚砜膜透析器，透析器面积1.4 m2。（2）透析器、管道预冲：做好透析前的准备工作，透析前用生理盐水充分预冲透析器，排尽空气后，用生理盐水500 ml+肝素钠40 mg密闭式循环30 min，再用生理盐水500 ml冲洗吸附剩余的肝素，防止肝素进入体内，然后开始上机。（3）无肝素透析流程：使用16号的内瘘穿刺针穿刺后接循环管路的动脉端，调节血流量为100 ml/min，当血液流至管路静脉端时接上静脉端的穿刺针，在患者心脏能耐受的状况下调节血流量至230～250 ml/min，透析时间3～3.5 h。根据患者的凝血情况，每半小时或1小时，阻断一次动脉端，用100～200 ml生理盐水冲洗管路及透析器。在设定超滤总量时要把冲冼量计算在内。（4）观察循环管路凝血的方法：看，循环管路的颜色，上下调节动脉壶和静脉壶血液平面，观察动、静脉壶壁有无血液黏附；触，用手挤压动、静脉壶，感受压力大小；察，通过观察跨膜压，动、静脉压的压力以帮助判断，如果壶壁干净、压力波动小，动静脉壶张力小说明循环管路无凝血。

2 结果

40例急、慢性肾功能衰竭，合并出血或有高危出血倾向的患者进行无肝素透析，均未见出血或出血加重，体外循环管路也未出现血液凝固，但静脉壶壁上有少许凝血，未发生一次血液凝固现象。

3 护理体会

3.1 心理护理

因患者有出血倾向，对透析时的担忧多过平时透析，所以护士应与患者多沟通、交流，以更好的了解患者的病情及心理动态，有针对性的化解患者的担忧，并用精湛的技术为患者服务[3-4]。使其身心处于一种放松的状态，心理上能更好的接纳无肝素透析，并感觉有安全感、信任感，乐意配合血透，以提高患者的生活质量。

3.2 护理观察

在临床进行观察时，护士应具有敏锐的观察力和高度的责任心。高危出血患者在进行无肝素透析治疗时，当班护士应密切观察透析整个过程，包括各项生命体征、透析过程中各种并发症、体外循环管路是否有凝血等等[5]。

3.2.1 避免停泵 确保足够的血流量首先应保证血管通路的通畅，避免在透析过程中出现因血流量不足而引起的抽吸现象而导致血泵停止运转，在患者能够耐受的情况下，尽可能取最大的血流量。另外在透析过程中应尽量减少透析机血泵的停转，如各种报警、意外停水、停电、血流量不够、导管折叠、扭曲或静脉插管内口紧贴血管壁导致血液不畅等，意识不清及躁动不安的患者要注意固定好穿刺侧肢体。

3.2.2 避免空气进入 空气进入血液循环管路引起气泡，这是导致凝血的重要原因之一，在进行管路预冲及治疗过程中，应尽量避免循环血路中进入空气。用生理盐水冲洗管路及滤器时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加凝血的机会。另外，减少血-气体接触面，可防止血路动静脉壶内血块形成，静脉壶血液平面应保持2/3水平。

3.2.3 凝血观察 血液透析过程中应严密观察动静脉的压力、透析器和体外循环管路的凝血情况，包括血液颜色是否分层、是否变深、透析器纤维有无黑色线条、动静脉壶是否出现血凝块或有泡沫、静脉压和跨膜压是否进行性升高，如果压力波动小、壶壁干净，说明无循环管路凝血[6]。疑有凝血可用手轻搓透析器、用注射器抽盐水注入到动、静脉壶中以感受压力是否有增高或用止血钳夹住管路的动脉端，用生理盐水100～200 ml从循环管路的侧支快速冲洗，以此来判断整个体外循环有无凝血，如果发现动、静脉壶内有少许血栓形成时，可以采取一些预防性措施：适当缩短透析时间、在心功能允许的条件下，尽可能提高血泵速，或以适量生理盐水冲洗透析器等，若出现Ⅱ级以上凝血应及时更换透析器；如果滤网张力增加，应勤巡视并加强冲洗，以减少黏附。另外要不定期的用肉眼检查（必要时可使用手电筒观察）循环管路，上下调节动脉壶及静脉壶血液平面，观察壶壁是否有血液黏附，同时通过动、静脉压、跨膜压的压力变化判断；如静脉压呈递增驱势，透析器及管道颜色变逐渐加深，静脉壶滤网有凝血块、壳变硬、液面上有泡沫，则循环管路有可能发生了凝血或正在发生凝血[7]。据报道无肝素透析完全凝血的发生率约5%，如有以上情况，在不停血泵的情况下（防止因停血泵而造成整个体外循环凝血），一次阻断血流，立刻打开动脉管路上的侧管回输生理盐水100～200 ml，在回血的同时禁止用止血钳敲打透析器动静脉两端，如确定凝血严重，应及时终止透析[8-9]。若血液无法回输，静脉壶内有大块血块堵塞滤网，则将血液弃去。

3.2.4 出血的观察 无肝素透析最大的风险是凝血，因此在透析过程中应密切观察患者是否有出血或出血加重的情况，手术切口有无渗血、穿刺点有无渗血尤其是原有出血的患者，皮肤出血点有无增加，口腔黏膜、牙龈、鼻腔有无出血等，做到早发现以及时采取有效的处理措施，以免诱发出血或出血加重。在透析的过程中也要做到勤巡视、仔细观察、查看各项指标是否正常等。

3.2.5 透析低血压 避免可能引起低血压的各种因素，如超滤量过多、超滤速度过快、透析中进食过多均可导致低血压的发生，为了提升血压而采取的液体输注、降低透析液温度、调低血流速等措施都会增加凝血的风险并影响透析效果。除此之外透析过程中应尽量避免使用血液制品、高渗糖、脂肪乳等液体，以免增加透析过程中凝血的风险。

笔者所在医院血透室于2012年1月-2014年1月对急、慢性肾功能衰竭合并有高危出血倾向的患者行无肝素血液透析治疗40例，在无肝素过程中所用透析器和管路均为一次性聚砜膜透析器，且均予以生理盐水1000 ml预冲，肝素盐水循管30 min，透析过程中通过对患者进行心理护理、间断冲洗、防止凝血、清洁保持、严密观察、微调透析方案等一系列的护理措施，显著降低了有出血倾向或出血患者的危险，本组患者通过护士的全面监护和严密观察，均顺利完成血液透析治疗， 并取得较好的临床效果。综上所述，对急、慢性肾功能衰竭合并出血或有高危出血倾向的患者来说，无肝素透析是一种安全、有效的治疗方案。

参考文献

[1]孙洁.50例无肝素血液透析的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（19）：2947-2948.

[2]杨红菊.无肝素血液透析82例临床操作和护理观察[J].内蒙古中医药，2014，20（7）：101.

[3]葛秀敏，文庆敏.血液透析患者的心理护理探讨[J].中国医学创新，2013，10（2）：103-104.

[4]赖燕，罗冬梅.维持性血液透析患者心理特点分析及护理对策[J].中国医学创新，2013，10（7）：62-63.

[5]薛少清，张翠华，肖爱慈.床边无肝素血液透析滤过的临床应用[J].中国实用医药，2011，6（6）：51-52.

[6]蒋优娣.无肝素血液透析临床护理体会[J].黑龙江医学，2014，26（10）：1210-1211.

[7]吴晓红.无肝素血液透析的护理体会[J].中国医药指南，2012，10（25）：634-635.

[8]刘荣.无肝素血液透析的护理体会[J].临床合理用药杂志，2013，6（4）：123.

[9]李智婷，鲍群梅，程建萍，等.无肝素血液透析结束时连续回血预防凝血的护理[J].中国医药导报，2009，6（18）：106-107.

（收稿日期：2015-08-06）