临床药学服务药师

现代药学服务模式应是将药学与临床有机地结合起来，充分利用药学领域知识为临床诊断、预防、治疗服务。消灭医疗服务中的盲区，使病人得到更确切、更快捷和更方便的治疗，最终目的也就是要提高医院的医疗技术水平。下面本人就临床实际工作中的一些经验谈药学服务与临床的几点见解。

1药学服务是药剂人员全方位对临床的服务

这其中包括：药剂科负责人定期实施的计划中要求对临床用药采购、库存、调剂的准确、合理、安全及药品质量的保障。药师在调剂工作中，准确的配方，耐心的解释是非常重要的。特别是对一些药品的注意事项要给病人交代清楚，使病人对自己的用药情况有个基本了解，以免病人产生不良心态和出现药物的不良反应。如常用的阿托品类药，药师就要提醒病人此类药会出现心跳加快、口干、皮肤潮红、瞳孔散大等。对铁路行车部门，要提醒病人在治疗期间不要进行行车及高空作业，以免出现工作失误。曾经门诊有一小儿患者服用了6542片出现了心跳加快，脸面潮红，其母亲以为出现了病危症状，以十万火急的速度抱着小儿往医院赶。后经医生解释病人紧张的心情才得以放松。又如酮康唑常见的不良反应是肝损害。有一患者在药店自行购药服用后，出现了严重的肝损害，主要原因是药剂人员没有对其强调该药的副作用及一些注意事项，造成了该患者的不良后果。

2临床药学服务中的要求

临床药学服务工作中，要求药师要有广泛的知识，扎实的基本功，才能应付一些突如其来的事件。如我院五官科曾经出现了一起眼球术后感染的突发事件，临床在求助药学帮助时，我们首先认识到这是一起很严重的院内感染事件。在手术室和五官科不断的争执中，我们认为查找致病源的重点应放在手术室。经过对有关手术药品、器械及环境的细菌培养，12h后结果报告手术中器械消毒液内有类似菌生长。后经进一步生化鉴定与临床感染菌一致。根据药敏选用了敏感抗生素，静脉给药后效果不理想。据资料显示最有效的给药途径是经眼结膜下注射，观察发现此途径确实更有效。正在我们满怀希望之时，绝大多数患者因难以忍受多次注射带来的痛苦而拒绝治疗，有的甚至情愿摘除眼球。在此情况下，我们仍坚持此用药方案，为解决病人的痛苦，提议医生采用氧哌嗪青霉素注射液内加利多卡因注射液混合后眼结膜下注射。后经临床反应，病人乐于接受而且疗效也非常显著。经我院多方医务人员的努力，使这场灾害性的院感事件得到了彻底的解决，为患者带来了光明，为医院赢得了声誉。

3临床药学服务中药师要有一定的医疗技术诊断水平

现在进入临床的高资历药师都是从药剂专业转行而来，没有接受正规的诊断学学习和实践。当我们走向临床的时候，首先要充实自己的是临床诊断学方面的知识。如果我们首先不把这个未知区解决好，就免谈与医生沟通和药物在临床起作用的认识。如有一位老年病人胃癌切除术后，不明原因出现了白细胞异常升高，医生咨询是否由斯奇康注射液引起。我们认为药物反应是千差万别、因人而异的，但术前病人用过此药没有出现白细胞升高现象，这与药物的性质不符，如果要怀疑因此药引起，很简单的办法就是停药观察，对此病人不应考虑白细胞升高是因该药引起。因病人年老体弱，又是胃癌术后，加之咳嗽，很可能是细菌感染引起，建议做细菌培养，进一步查找原因，后经培养确有致病菌生长。又如妇产科有位病人剖腹产后40d，因咳嗽不愈，病人伤口两次缝合均失败。经多方会诊，使用了多种抗生素甚至服用了可待因均未呈效。院长指示药学服务，我们通过对病人的接触和临床主管医生的介绍，发现病人痛苦面容、脸色发青、疲惫不堪。病人在刀口贴胶布处有过敏迹象。根据治疗的失败经验，我们认为此病人目前需要解决的问题是:由于严重咳嗽，睡眠严重不足，必须及时解决。病人使用多种抗生素后无效，现应不考虑细菌性感染，但病毒性感染不能排除。对胶布过敏，说明病人是过敏体质，应使用一些抑制介质释放的药物如H1受体阻断剂。因此建议医生停用所有抗生素以减少致敏源，用H1受体阻断剂及安定药非那根25mg，3次/d，另用病毒唑常规量加入葡萄糖注射液静脉点滴每天1次。据此方案，病人病情迅速好转。3d后病人睡眠得到改善，咳嗽也基本控制，很顺利地进行第3次缝合，一星期后痊愈。病人及家属对我们的临床药学服务表示非常的感激。

4临床药学服务中药师要对药物知识有比较深刻的认识

由于现在药品更新换代较快，要求药师要不断充实自己的药学知识。我们体会到这个问题讲起来容易，其实对于年龄越来越大的我们感觉比较难。主要是记忆力下降导致知识更新跟不上形势需要。一个药品要充分认识，必须掌握其药理作用、药物理化性质、药物吸收、分布、代谢情况及与其他药物之间的配伍变化。不管是在门诊调剂和临床实践中药物的注意事项是我们要掌握的比较重要的知识。不论是病人还是其他医务人员咨询的最多的也是这方面的问题。如黄芪注射液，路路通注射液说明书上均要求不与其他药物混合使用，以免出现配伍变化。但临床工作中往往将两药合用或这两药与其他多种药合用，我们常提醒医务人员这种配伍可能不合理。从理论上解释，这种配伍有可能导致输液的微粒增多，浑浊或出现理化性质的改变。因中成药注射液成分复杂，各批号间成分和杂质有很大差别，随着加入药品不同，药品间的pH值不同，有可能出现微粒和浑浊现象，甚至会出现各药物的化学变化。临床观察唯一的指标是是否有浑浊现象，因我们的条件、人员及设备有限，这个问题是我们很难用实验方法解决的，作为一个临床药师，我们仍坚持以不合用为妥。我院也曾经出现了这样一个例子，有的厂家的复方丹参注射液与维生素B6注射液配伍没有出现混浊，而有的厂家的复方丹参注射液与维生素B6配伍出现了明显的浑浊现象。这充分说明了中成药各注射液成分、杂质的不稳定性。

5要善于将药学知识补充给临床

在有些药学领域，临床医生由于不可能象我们一样熟悉，我们就应该主动向医生提供这方面的知识。如外科对于渗出性伤口的抗菌收敛比较喜欢用氧化锌软膏，对此我们建议最好不要用油性软膏，因为油性软膏不能与渗出液混合，有效成分不能渗入伤口，渗出液移出性减少，导致微生物繁殖增多增快，不利于伤口的恢复。临床上有几例用此种软膏后伤口久治不愈，建议用粉剂、甘油剂或湿敷，效果良好。

6协助医生合理使用药物，减少源药性疾病的发生

药学服务的最终目的是配合临床合理、安全、有效的使用药物。药品不是一般的商品，既有治疗作用，又有不良反应。药物不良反应导致的药源性疾病纷繁复杂，很难与原发病相区别。这就给药源性疾病带来了栖身之地。对于一个病症，临床上往往考虑其他疾病，而我们根据情况会提示是否是药源性疾病。如一患者在乡村因原发病用第一代头孢类抗生素治疗，转入我院后继续用第三代头孢类抗生素治疗，出现了十几天体温持续39℃左右的发热现象。经各项检验提示没有明显的感染迹象，仅是胆囊壁稍发毛，血白细胞升高，临床以胆囊炎给予诊断。后改用抗Gˉ杆菌较强的头孢他定，症状无改善。在与医生共同探讨时，认为该患者无实质性的感染性发热指征，应停抗生素密切观察，以排除药源性发热的可能。停药后，患者第二天体温开始下降直至正常。所以，作为临床药师在医生咨询时，一定要详细咨询患者的病因，进入临床观察病情。对于一个无具体病症及在用药过程中出现异常情况的患者，一定要提示医生是否药源性疾病。在我们工作实践中这样的例子比较多见。

7在临床药学服务中，一定要将临床医生作为自己的良师益友，自己的意愿千万不要强加给医生，要以理服人

药学服务中，药师首先要与医生接触，大胆的走向临床，与医生一道共讨用药方案。因此我们一定要尊重医生，虚心向临床医务人员学习。因为病人的生理、病理、药理的变化不是我们药学人员所能预料的。面对药品是我们的强项，面对病人就是我们的弱项了。所以临床药师不可能承担一线的治疗责任。在与医生探讨时，我们一定要用温和的语气，千万不能下命令。即便医生对药物考虑稍有不周全，也只能进行协商以达共识，临床药师对临床所提出的见解，一定要用理论或实践经验做支撑，绝不能凭空想象，以免造成医生和病人的不信任感，如有位糖尿病合并肺结核病人，在使用了优降糖、二甲双胍治疗糖尿病时，合用利福平等抗痨药治疗，住院后临床调正好剂量给予出院。几个月后，病人在严格控制饮食后血糖仍得不到控制，对此情况提示医生是否为利福平肝药酶的诱导作用，加速了优降糖和二甲双胍在肝脏的代谢，使它们减效。医生反映，实际工作中这种合用现象较多，血糖也有控制的较好的情况。此时我们千万别与医生争执，提示只是我们的一种责任，同时给医生起到一个知根知底的作用。

8临床药学服务中药师一定要了解本院的抗生素的耐药情况

抗生素的合理应用在临床药学过程中占有很重要的一席。门诊病人和住院病人抗生素的使用最多也最频繁，一个抗生素的抗菌谱是我们固有要掌握的知识，但一个医院的抗生素耐药情况对于治疗也显得十分重要。如妇产科有一产妇剖腹产术后出现持续性高烧，血白细胞升高，用头孢曲松钠常规治疗，发热症状加重，白血球持续上升，请求会诊。根据我院院内感染头孢曲松钠的耐药率很高这一情况，建议改用苏哌治疗，用药后体温当天就有所下降，3d恢复正常。

9药学服务中药师要经常结合临床宣传药学知识

以教学、期刊等方式向临床介绍新药及老药新用、药学动态，也是药师服务于临床的具体体现。

以上是我们在实践工作中的切身体会，目前，全国各医院药学服务的开展都没有一个具体的模式。因每个单位的条件不同；地点环境不同；服务的对象不同；特别是药学人员的素质不同，在这方面开展的项目，方式也不同。我国现在还没有出版一些正规的药学服务中药师如何面对临床的指南，也没有形成这方面的格局。以血液浓度检测为主的临床药学服务只是其中的一个项目，它并不代表药师服务于临床的最终模式。从以上实践经验和见解可知，病人和医务人员需要的是面对面的技术性指导和服务。当然有血液浓度检测高技术含量的加入，将使我们的药学服务更充实更完美。

［摘要］目的：探讨临床药学服务中药师的作用。方法：药师全方位面向临床。结果：在临床的医疗服务中药师起到了很好的协助作用。结论：临床药学服务的开展有利于临床医疗质量的提高。

［关键词］药学服务；药师；临床