重疾从此有法可依

一场重疾险风波暴露出重大疾病的医学定义与保险定义的不一致，也让消费者看到了各保险公司自行制定的重疾定义存在差异，给比较和选购产品造成诸多不便，这最终促成了中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重疾定义。近日，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《重疾定义》)出台。

重疾定义3看点

《重疾定义》出台后，“重疾险到底能保哪些病”、“患重疾后到底什么情况下能获理赔”等被保险人关心的问题有了答案。而且，《重疾定义》还对重疾险的术语解释、除外责任作了要求。

统一25种疾病表述

一直以来，各保险公司的重疾险承保的重疾数量不一，而且疾病表述各不相同，不但让投保人无从比较，也暗藏了不少苛刻的要求，让旨在为重大疾病救治提供经济支持的重疾险，成了“保死不保病”的摆设。

《重疾定义》主要根据成年人重疾险的特点，对重疾险产品中最常见的25种疾病的名称、定义进行了统一和规范，并且要求，各保险公司定名为“重大疾病保险”的产品必须包括这25种重大疾病中发生率和理赔率最高的6种疾病。

规范术语解释、除外责任

以往重疾险中的除外责任、术语解释同疾病定义一样，都是保险公司自行制定的，各公司的规定存在差异。此次，《重疾定义》对重疾险的除外责任、条款中出现术语的解释作了统一。

《重疾定义》列出了包括被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病在内的8条除外责任，并要求保险公司在设定重疾险免责条款时，不能超出这8条除外责任的范围。而《重疾定义》对保险合同中出现的8个术语的解释，比如专科医生、遗传性疾病，也使保险责任的认定更加明确。

要求条款、宣传材料规范

除了对疾病、除外责任的定义和术语进行了解释之外，《重疾定义》对重疾险条款和宣传资料中疾病的排列顺序、疾病名称的表述方式也作了规定：如果保险条款中包含《重疾定义》中的疾病，那么就要按照《重疾定义》中的顺序排列，并置于保险公司自行增加的疾病种类之前，且要说明哪些是《重疾定义》统一定义的、哪些是保险公司自己增加的，便于投保人选择、比较；在宣传资料中出现的疾病名称，还要采取主标题加副标题的形式，比如“恶性肿瘤――不包括部分早期恶性肿瘤”，突出了理赔标准中的关键点，避免投保人出现误解。

理赔尺度是否更宽松

《重疾定义》出台之后，理赔条件是否能变得特别宽松，是很多打算投保的人非常关心的问题。《重疾定义》真的放宽了理赔的口径么?

理赔条件并未特别宽松

资深寿险顾问童巧玲女士在比较后发现，《重疾定义》和她所在公司原重疾险条款大部分的定义是一致或相似的。比如，对严重Ⅲ度烧伤、多个肢体缺失、瘫痪等的定义。

在比较中，也出现《重疾定义》的部分规定比原条款宽松。比如《重疾定义》对心脏瓣膜手术、良性脑肿瘤的定义。但童巧玲也指出，对于《重疾定义》中规定明显宽松的疾病，其实她所在的公司在之前的实际理赔中就已经按照新定义的标准在执行，比如保险公司对良性脑肿瘤的理赔条件为“已经施行开颅手术切除”，但当被保险人只做了放射治疗，而没有做开颅手术时，保险公司仍然理赔了。

在少数定义上，也有原条款比《重疾定义》的要求略微宽松的，如对重型再生障碍性贫血的定义。同时，有些疾病，因原条款或《重疾定义》中没有，而无法比较。

规范功效重于理赔尺度

中央财经大学保险学院郝演苏教授表示，消费者一味追求条款宽松是盲目的，因为如果重疾险的理赔尺度放宽，会导致保险公司承担过高理赔率，最终会导致重疾险费率上涨，转而影响消费者自身利益。

郝演苏教授还指出，《重疾定义》将保险公司之前各自为政的疾病定义、理赔标准作了统一，使得消费者比较条款、选择产品会更容易，节省了消费者购买重大疾病险所需的时间和精力；而且重疾险的价格会更趋同，未来保险公司为了吸引消费者会在服务上下更多功夫。中央财经大学保险学院陶存文教授也表示，《重疾定义》对之前争议较大的部分，如重疾治疗或确诊手段的限制也作了改变，使得重大疾病更名副其实，让投保者在发生重大疾病后能得到合理赔偿，这才是《重疾定义》对投保人最大的好处。

老保单能否适用新规

很多已经投保重疾险的人最关心的是，老保单能否享受新规定，得了大病后能否按照《重疾定义》的标准进行赔付?

对于这个问题，《重疾定义》并未作出统一要求，而是在附则中表示，对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。

在监管部门没有统一要求的情况下，各家保险公司的反应颇有不同。比如，《重疾定义》当天，人保寿险和信诚人寿就推出了符合规定的新重疾险产品，并明确表示，对已购买原重疾险产品的客户，将按照对客户有利的原则处理原有保单的申请，即如果新保单有利于客户，将按新保单赔付；如果旧保单有利于客户，则按旧保单赔付。近日，规模位列寿险公司三甲的平安保险也表示，对2007年7月1日之前投保重疾险的客户，也会采用对客户有利的原则进行理赔。而有些保险公司则尚未表态。有业内人士预测，不排除部分公司选择老保单按照保险合同理赔。郝演苏教授表示，从法律角度看，以合同为准是无可厚非的。不过，郝演苏教授还提醒在《健康保险管理办法》正式实施(2006年9月1日)后购买健康险的消费者，如果出现保险合同规定明显违背医学标准或不合理的条款，可以依据《健康保险管理办法》的有关条款进行抗辩。

另外，如果老保单真的无法借到《重疾定义》的东风，保单持有人也不可盲目退保，因为新老保单的宽松度差异可能并不明显，退保的损失加上再新购保险因投保年龄提高造成的费率增长，可能让老保单持有人遭受损失。