小议烧伤病人的麻醉处理

理想的麻醉选择应是安全、简便、有效、止痛完全、对机体影响小、诱导及清醒迅速、术后反应少、麻醉过程中舒适、没有痛苦、易被病人接受为原则。烧伤病人除少数采用局部麻醉外，绝大多数病人采用部位麻醉及全身麻醉。

大面积烧伤早期行切痂植皮术，一般要掌握好时机，在休克得到纠正时进行，麻醉要求浅而镇痛效果好。不加重休克。重症烧伤人院以后，重点是液体复苏及合并症处理，使机体各脏器功能尽量保持较好水平。对于不合作的病人，尤其小儿在应用麻醉性镇痛剂基础上，应用小剂量氯胺酮，能获得满意的麻醉效果。对于大面积烧伤病人进行切痂时，由于创面出血多，对病人影响大，据统计每切除1%Ⅲ度烧伤面积约出血50～100mL。输液可以使血液稀释，降低血液黏稠度，增加血管内血流速度，有利于组织灌流，但应掌握最佳血液稀释程度，目前认为血细胞比容不低于30%，Fib应在l00g/L以上，同时在术别注意做好循环功能监测。除观察出血量及动态心率变化外，应观察每小时尿量。一般血容量不足，血压下降，则尿量减少；在无肾功能障碍情况下，如每小时尿量能维持在30mL以上，提示血容量正常，低于20～30mL，考虑血容量不足应补充液体，特殊情况下可行CVP监测作为输血补液参考。近年来，大面积烧伤在全身状况稳定的情况下，开展了休克期切痂，主要是减少感染途径、消除细菌培养基地、减轻机体中毒反应、阻断渗出途径、减轻氧自由基的损伤，从而提高治愈翠。但一次切痂不应过大，应掌握在烧伤面积的20%，有条件可切除40%～50%，以避免造成生理功能紊乱。麻醉处理特别要小心，须先保证病人呼吸道畅通，人手术室后静脉注射哌替啶1～2mg/kg、氟哌利多0.1～0.2mg/kg或芬太尼2～4μg/kg，以小剂量氯胺酮(0.5mg/kg)静脉注射。绝大多数病人都较为满意耐受切痂手术，并根据术中情况进行追加氯胺酮用量。如果烧伤病人有高血压病史，应用氯胺酮时应格外小心。术中要充分给氧，维持良好的呼吸支持，做好血流动力学监测。如果病人烧伤面积较大或合并有吸入性损伤，术中以气管插管辅助呼吸为佳。烧伤病人绝大部分能在保留自主呼吸情况下顺利完成手术，不主张应用肌松剂。琥珀胆碱可以引起烧伤病人高血压、心室纤颤及心搏停止。如果手术范围局限，应尽量采用局部麻醉。

对于肉芽创面清创植皮术，多在烧伤后期进行，手术时间短，可采用氯胺酮静脉麻醉，也可采用异丙酚复合芬太尼麻醉，总之只要掌握得当，任何麻醉都能取得满意效果。烧伤麻醉中的突然改变往往是造成麻醉并发症的重要因素，虽然在麻醉中一般都以180°转身对循环动力影响较轻，但对烧伤病人却是不容忽视的潜在危险因素，因此在翻身体前应纠正血容量，尽可能将血压心率调整在正常范围内，翻身后立即测量血压心率，同时翻身前一定不能用对呼吸循环抑制的麻醉剂，翻身时要求轻巧、快速，如果需俯卧位时间较长、并有通气功能障碍的烧伤病人，应选择气管内插管，以便进行辅助呼吸以保证大面积烧伤病人，往往要进行多次手术麻醉，在麻醉实施过程中要考虑到病人耐药性、耐受性、变态反应性以及患者是否愿意接受多次麻醉的问题。这时麻醉选择应当符合病人的意愿，使病人愿意接受，并要选择舒适的麻醉方法和药物，尽量减少病人的抗拒情绪，使麻醉尽可能完善。

烧伤病人心律失常、血容量不足、感染、电解质紊乱、酸碱失衡，以及换气障碍等都是造成麻醉危险因素。有人统计烧伤面积在50%以上者，心律失常发生率26.5%，因此对于烧伤麻醉一定要实行浅麻醉，气管插管操作要轻，保证足够的有效通气，吸入高浓度氧气。麻醉时间不要过长，如气管插管有困难应提前做好气管切开。

对于老年人，主要根据老年人的病理生理特点、并存疾病等进行适当的麻醉选择和处理。术前、术中用药均应最大限度减少用量。在麻醉选择方面，尽量采取对全身影响小、血流动力学较平稳的麻醉方法。在选择椎管内麻醉时，一定要结合老年人代偿能力差的特点，用药剂量要小，阻滞平面不宜过高过宽，以避免造成血流动力学的巨大变化。同时要做好呼吸循环功能监测，保证呼吸道通畅，防止发生低氧血症，确保手术安全。烧伤病人在麻醉中应结合病人对反应和术中出血量作相应调整，对于失血量的补充应尽量用全血，防止晶体液输入过多加重水肿，对于术中出血量的估计有时很难准确，往往估计的要比实际出血量要少。有人总结了76例次烧伤面积80%、Ⅲ度烧伤面积50%以上切痂手术的失血量，四肢每1%的出血量为48mL，躯干为91mL。因此术中必须保持血容量的相对稳定，有条件应做好中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、心排出量(CO)等监测。目前，应用无创监测心排出量(连续超声多普勒计算机测定)很受烧伤麻醉欢迎，应用日渐增多。

大面积烧伤病人病情复杂、手术时间长、术中出血多，因此术中监测病人的各项生理指标是非常重要的，对于调节麻醉深度、观察病情发展、指导液体复苏，有着特别重要的意义，是保证麻醉安全防止并发症的重要手段。一般情况下应做好呼气末CO2分压(PETCO2)、血氧饱和度(SpO2)、ECG、血流动力学及体温监测等。

参考文献：

[1]李文硕，张玉清，主编.烧伤麻醉学.天津：天津科学技术出版社，2001.1.

[2]叶舜宾编.外科学.第3版.北京：北京人民出版社，1994.127.

[3]刘俊杰编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.818.