急性高容量血液稀释联合控制性降压应用的研究进展

在当前我国血源紧张的情况下，为了减少术中出血，节约用血，避免或减少输注异体血引起的各种并发症特别血液传播性疾病，近几年我国麻醉科医生在"综合血液保护"[1]中做了大量的工作，作为两种不同机制的血液保护措施，急性高容量血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH）和控制性降压（controlled hypotension，CH）联合应用，在提高安全性方面具有协同效应[2]，应用最为广泛，此两种方法取长补短，降压时扩张动静脉，缓和短时间内扩容带来的负面影响，减少术中创面的失血，由于血液稀释保证了足够的血容量储备，人为地造成轻度稀释贫血，从而也减少了术中血液有形成分的丢失。降低红红胞的纯丢失，取得非常好的效果，且经济实惠。

1 基本概念

1.1AHH 是指术前不集患者自身血液，直接以50～100ml/min的速度快速静脉输注15ml/kg的晶体液或胶体液[3]，使血容量增加约20%。扩容计算公式：扩容量（L）=（扩容前血细胞比容-扩容后血细胞比容）/扩容后血细胞比容×0.07×体质量（kg）。术前及术中使用一定量的血管扩张性或扩张血管的血管活性药，降低高容量引起心脏前负荷，等量的胶体液补充因手术引起丢失的出血总量，晶体补充经术野蒸发的水分、生理需要量及尿量，高血容量状态保持至CH停止。

1.2CH 是指在气管插管全身麻醉期间，在保证重要脏器血液循环基本正常的前提下，采用加深麻醉和应用扩张血管的血管活性药，使血压降低至原麻醉前基础血压的70%～75%水平。相同的时间内术中出血量因血压降低而减少，停止降压，血压能恢复至麻醉前基础水平，对人体重要脏器不产生功能性及器质性损害，其目的是：减少失血，使术野清晰，有利于术者操作。

2 AHH联合CH的血液保护适应症和禁忌症及注意事项

2.1适应症 ①美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，无明显心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全及凝血功能障碍，预计失血量大于全身血量20%的患者；②血红蛋白>100g/L，白蛋白>25g/L，血细胞比容（HCT）>30%。

2.2相对禁忌症 心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，凝血功能障碍未经控制的高血压患者、脓毒症、颅内高压的患者视为相对禁忌症。

2.3严格掌握适应证和禁忌证 避免滥用、错用。有研究表明[4]：血液稀释联合控制性降压对机体的影响比二者单一应用强，危险性大，所以要严格掌握适应证和禁忌证，要求重要脏器无器质性病变，代偿能力强。

2.4制定严格的安全指标范围 ①血液稀释程度：Hct应维持在25%～30%[5]，以保证机体充分的氧供，兼顾安全性和有效性；②控制性降压程度：血压降低不超过原水平的30%（通常25%～30%）[6]，在满足手术要求的基础上，尽可能减少血压降低的幅度，以减少血压降低带来的副作用，机体在麻醉状态下，对血管活性药敏感，控制性降压速度不能过快，应当缓慢有序，避免血压大起大落。

2.5围术期严密监测各项生命指标 常规监测血压、脉搏、血氧饱和度、呼气未CO2分压、尿量，另要定期检查动脉血气分析，防止缺氧、水电解质酸碱平衡紊乱的发生。

2.6麻醉质量的管理 在各项监测检查指标的指导下，镇痛、镇静和肌松都必须充分，以减轻机体对手术麻醉应激反应。扩容及降压一定不能太快，避免血流动力学的剧烈波动，操作人员要具备系统的理论知识、丰富的临床经验。

3 AHH联合CH的血液保护作用

AHH联合CH能明显减少患者术中出血，降低输血量，这一观点已被广大麻醉工作者所证实。AHH加快组织循环，可使单纯CH导致重要器官血流缓慢的不足得以改善；而控制性降压毛细血管内压的特点又使单纯AHH间质水肿的趋势得以抵制。AHH联合应用控制性降压扩张容量血管，降低外周阻力，使大量液体输入而中心静脉压升高幅度明显低于单纯AHH，有效地减轻容量负担过重。硝酸甘油另有扩张冠状动脉血管，改善心肌供血的作用，有利于AHH的心肌保护[7]。高血容量状态可使血容量的储备增加，失血的耐受性得到提高。血液的稀释至血液中有形成分的丢失也会减少。AHH联合CH可使Hb、Hct较术前水平降低明显，但仍在正常代偿范围内。文献报道[8]Hb≥80g/L、HCT≥25%是血液稀释的最低界限，而有的文献报道[9]患者Hb、Hct远低于这一安全界限。另有临床资料表明：AHH联合CH比单独应用CH或AHH能更有效减少患者术中出血，降低输血量。Levack[10]报道联合技术可使失血量减少80%。Suttner等[11]在前列腺摘除术中行ANH联合CH，出血例数减少40%，且输注异体血例数减少88%。

4 AHH联合CH对机体的影响

4.1对血流动力学以及心肺功能的影响 在进行AHH过程中，大量液体的快速输入，短时间内血容量急剧增加至心脏前负荷过重，可引起急性左心衰竭、急性肺水肿的发生。Van Daele等[12]对术前无心脏病的患者进行研究后发现，AHH可造成患者心搏量（SV）、心排血量、肺毛细血管楔压（PCWP）等指标的明显上升；国内也有学者发现[13]，在AHH液体输注期间，患者心脏指数（CI）、肺动脉压（PAP）、PCWP、中心静脉压（CVP）等血流动力学指标明显升高（P

4.2对脑的影响 脑组织是机体代谢率最高的器官，对缺血、缺氧的非常敏感，CH对脑的影响在于脑血流不足和脑缺氧损害[15]。而AHH提高了循环血容量，提高了心排血量，降低了血液黏度，降低脑血管的阻力，改善脑组织微循环和氧供。Koller等[16]对急性脑缺血性发作的患者进行AHH后，患者脑缺血有所改善，从而证实适量的AHH对脑的微循环无影响，反而有益。国内李亮等[17]把AHH联合CH应用于脑膜瘤术麻醉中，可预防和缓解脑血管痉挛，AHH改善CH引起的低组织灌注，对脑血流和脑氧供无明显影响。适当的AHH联合CH措施在有效保护血液的同时，并未增加老年患者大手术后认知功能障碍的发生率[18]。

4.3对凝血功能的影响 大多学者达成共识[19]，AHH后如血小板>60×1012/L，各凝血因子大于正常值的30%，凝血功能将不受影响。为此，AHH程度对凝血功能影响较大；而液体的种类也对凝血功能有影响，Petroianu等[20]对60名健康志愿者进行体外血液稀释对照实验，用血栓弹性描记法检测凝血因子活性，结果发现：用晶体在稀释度为10：4时，对凝血因子Ⅱ、V、Ⅸ、Ⅺ的活性显著降低，而用胶体时对凝血因子活性无明显影响。单闯等[21]的研究结果却是：术前以HES进行AHH能明显促进血小板活化，增强血小板的凝血功能。梁桦等[22]应用平衡液、6%羟乙基淀粉溶液、聚明胶肽溶液、4%琥珀酰明胶溶液进行AHH后，监测凝血功能，以上四种液体对凝血功能影响不明显。从以上观点可得出适度的AHH联合CH对凝血功能的无明显影响。

4.4对微循环的影响 Entholzner等[23]发现，应用HES进行AHH后，血液黏稠度降低，红细胞聚集能力降低，血液流动加快，微循环灌注和组织氧供反而有所改善。Fukusaki[24]在全髋关节成形术中行AHH联合CH时，观察到动脉血pH值和血浆乳酸无明显变化，胃壁pH值未见明显下降，可见：CH联合AHH不影响内脏血流灌注和微循环的氧供。Huub等[25]利用羟乙基淀粉AHH联合胸椎硬膜外阻滞麻醉CH，采用直角偏振光谱成像法观察到功能毛细血管密度、小静脉直径、血液流速等无明显改变，说明AHH联合CH对微循环无明显影响。陈卫等[26]在观察AHH联合硝普钠或硝酸甘油AH对血流动力学和氧代谢变化，也总结出： AHH联合CH合理应用，对微循环灌注和组织氧供无明显影响。

4.5对肾、肝功能的影响 肾动脉收缩压在80～180mmHg时，肾脏的血流量对血压的变化反应不明显，当收缩压降至70mmHg以下时肾小球滤过率下降，一般CH时收缩压都不低于90mmHg，所以CH不会引起肾小球和肾小管上皮细胞的损害[20]。CH时，门静脉血氧饱和度降低，肝主要是肝动脉供氧，当肝动脉压力降低，血流减少时肝有面临缺氧的危险，但试验证明对肝功能基本正常的患者，只要降压控制得当，不致引起显著的肝缺血缺氧和肝细胞损害[15]。可见AHH联合CH对肾、肝功能的影响无影响。

5 小结

总之，只要严格选择适应证，将Hct维持在一定水平、控制血压下降程度、并尽可能缩短CH时间，AHH与CH联合应用对心、脑、肝、肾等器官组织的血流灌注、氧供和功能并无影响或只有轻度影响，不失为一项项安全有效的节约用血措施。

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