扩张的耳后皮瓣行耳再造术的护理体会

(西安医科大学口腔医学院颌面整形外科　西安710004)

利用乳突区扩张皮瓣行耳再造较传统方法扩大了皮肤面积并使皮瓣变薄,成功再造耳的可能性增强,有较好的临床疗效〔1〕。由于方法新,技术要求高,在如何更好配合医师顺利完成手术,及时发现并解决治疗中出现的问题等方面,亦对护理工作提出了更高的要求。

1　临床资料本组病人23例,其中男性18例,女性5例,年龄14岁～23岁,均为先无性耳缺失。入院后在耳后乳突区皮下埋植容量为100ml的圆柱形扩张器。术后1周开始注水扩张,扩张时间平均5周,每只扩张器均超量注水10ml～20ml。扩张完成2周后行自体或异体肋软骨移植并行扩张皮瓣耳再造术。

2　护理体会

2.1　心理护理外耳缺损畸形直接影响容貌美观。患者均有不同程度的自卑感,对整形手术的心理负担也较重〔2〕。对此,我们采取了积极的措施。首先主动与患者交谈,关心生活情况,拉近与患者的心理距离;其次鼓励新老病员之间相互交流手术成功后的喜悦心境,并互相鼓励,相互关心,消除患者自卑感,并使手术前病人建立对治疗的信心。术前,我们详细、耐心地向病人解释治疗过程、预后及术后可能出现的问题,使病人能积极主动地配合治疗。

2.2　术前皮肤护理自体软骨移植行耳再造术因术区涉及多部位,对病人术前备皮的范围从头、面、颈部到胸、腹部,都应仔细消毒。在注水扩张的过程中,严格无菌操作,动作轻柔,以保证创口不被污染。如果创口发生轻微感染,可采用雷夫奴尔纱布湿敷,或用碘仿纱条局部外敷消除炎症。Ⅱ期耳成形术前,对耳周、面部及供骨区胸部皮肤仔细检查,发现疖肿,立即用2%碘酒涂抹消毒,待炎症完全消除后,再择期手术。术前1天,病人剃光头常规备皮,对较难清洁的耳残迹,用温肥皂水彻底清洗皮肤皱折,再用0.1%新洁尔灭消毒后用无菌纱布覆盖保护,最大限度地保证术区皮肤的清洁和无菌。

2.3　术后负压引流的观察与护理采用术中放置负压引流的方法,以避免耳成形术后扩张皮瓣下组织渗液存留导致的感染。引流管放置于耳后头皮皮瓣深面,以减轻对扩张皮瓣的刺激,放置时间平均约3天。在此期间仔细观察引流液色、量变化并记录。手术当天,引流液多为深红色血性液,约10ml～15ml。术后24小时,颜色即转为淡红色,为组织渗液,量逐天减少。术后72小时引流量约为3ml～5ml,即可拔除负压引流管。如发现引流液色泽由浅变深,量增多,提示可能发生皮瓣下出血,应立即向主管医师汇报,采取相应止血措施。术后2天～3天如引流液变浊,则提示有感染可能,应请示主管医师查看创口,及时对症处理。我们通过临床观察发现,采用负压引流的方法,还可增强皮瓣与颅骨及软骨支架的贴附;减轻术后皮瓣水肿及塑形包扎的压力,利于皮瓣血运。护理过程中应随时检查负压球,防止漏气,保持引流通畅。术后2天～3天,由于局部肿胀加重,置于肿胀较重的头皮下方的负压引流管,易被压闭,影响引流效果,故应特别注意。在倒出引流液记量时,先阻断负压管,防止引流液返流进入皮瓣下引起感染。

2.4　术后扩张皮瓣的观察与护理为尽早发现术后扩张皮瓣可能出现的问题,要对皮瓣的色泽、温度、血运、皮纹及皮瓣贴附状况等进行认真、细致的观察与护理。手术当日至术后2日,主要观察皮瓣血运情况〔3〕,如发现局部皮瓣苍白,或指压后颜色恢复慢,则提示血运不良,需给抗凝治疗,加强皮瓣保温,并适当减轻塑形包扎的压力,使血运良好。术后1日～5日,主要观察皮瓣下有无积血、积液,如果皮瓣水肿加重,皮纹消失,颜色深紫,触诊可及浮动感,有压陷性水肿,可能为皮瓣下积液,立即请示医师,及时在积液区附近拆除几针缝线,放置橡皮引流条,排净瓣下积液,并给适当压力包扎,防止皮瓣感染。术后3日～5日,应特别注意有无皮瓣感染发生。故应特别注意病人局部有无肿痛不适,以及术后体温和血象变化。如有感染,立即引流,并用含抗生素的生理盐水冲洗,防止炎症累及软骨支架造成软骨吸收。

2.5　耳再造术后的塑形包扎耳再造术后塑形包扎的作用主要有三方面:①防止瓣下积液;②防止扩张皮瓣收缩;③保持术后良好的耳廓外形。耳成形术后即可塑形包扎,到外形基本稳定为止,约3个月〔4〕。在此期间耳颅沟处用纱布均匀加压塑形,支撑软骨支架,并用适当压力形成耳甲腔。根据我们的经验,塑形包扎的压力类似鼻尖硬度为宜。

2.6　耳再造软骨支架、耳甲腔及耳颅沟的观察与护理。耳再造术后局部皮瓣有以下特点:①皮瓣下为移植的软骨支架,易因感染而吸收;②耳后皮瓣在耳廓外缘转折,可能在一定程度上影响皮瓣的血供;③耳背皮瓣移行至颅骨表面形成耳颅沟,易因皮瓣张力形成皮瓣漂浮,其深面易导致瓣下积液。因此,在治疗过程中,应认真观察和处理以上部位,每次换药过程中认真观察软骨支架的固位情况,发现松动迹像,则加强塑形固定,避免移位,待其愈合牢靠;注意观察耳甲腔、耳颅沟与皮瓣及支撑软骨的贴附情况。

2.7　生活护理耳成形术创伤较大,往往有2个～3个术区,对术后患者的生活护理至关重要。患者术后应取半坐卧位,头偏向健侧。术后1天～3天静脉给予适当的营养支持,并给高营养半流食或软食。鼓励病人及早下床活动,促进血液循环,达到引流的目的,并有利于伤口的早期愈合。对已愈创口表面痂皮及时清除,防止痂皮下积液造成感染,同时注意保护再造耳不受挤、压、碰、撞等外力损伤。寒冷季节还应注意保暖以防再造耳冻伤。综上所述,此类手术术前及术后的正确护理措施,保证了耳再造过程的顺利完成,对于提高愈合率,完善手术治疗过程有着非常重要的意义。

参考文献

1　鲁开化,艾玉峰.皮肤软组织扩张术.第1版.北京:金盾出版社,1991:66～67

2　汪良能,高学书.整形外科学.西安.人民卫生出版社.1989:4～6,10～11

3　董淑芬,胡永升,孔繁祜.先天性小耳,见:朱洪荫主编.中国医学百科全书(整形外科学).上海.上海科学技术出版社.1986:76～78

4　赵天兰,程新德,熊世文等.耳廓再造的耳颅沟及耳甲腔成形术.中华整形烧伤外科杂志,1999;15:261

收稿日期　2000-04-17