全乡门诊统筹方案

为进一步完善新型农村合作医疗制度，充分发挥新型农村合作医疗制度互助共济的作用及乡村两级医疗机构提供基本医疗服务的功能，引导农民就近、合理就医，扩大参合农民的受益面，切实减轻农民医疗负担，根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的知道意见》和省关于开展新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）门诊统筹工作的要求和关文件精神，结合我乡实际，特制定本实施方案。

一、基本原则

（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多见病的诊治需求。

（二）以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。

（三）门诊统筹与门诊大病（慢性病）同步推进，扩大门诊受益面。

（四）门诊统筹以乡为单位实行“总额预算，基金包干，超支不补，结余转下年使用”。乡级政府与乡、村定点医疗机构共同承担基金风险，参合农民不承担基金风险。

二、开展门诊统筹工作应具备的条件

1、农医所人员（专职工作人员1－2名）、经费、办公场地及设施要全面落实到位，乡卫生院、村卫生所持欢迎态度，有较高的热情和工作积极性；

2、村卫生所组织健全且全部实行了一体化管理。

三、基金的来源、用途及管理

门诊统筹基金总额控制在本年度新农合基金的30％。各村以参合人数为基础进行核算。

门诊统筹基金原则上只限用于参合农民在户籍所在地乡、村两级定点医疗机构发生的门诊费用的补偿；但可用于参合农民在县城、开发区务工期间就近到县中医院、南市卫生院治疗的门诊费用的补偿。

乡农医所负责建立门诊统筹补偿台帐和日常监管工作，各定点医疗机构建立门诊统筹专账。当门诊统筹基金发生透支时，其超支部分由乡政府和定点医疗机构各负担50％。

四、门诊统筹费用的补偿与结算程序

参合农民普通门诊治疗原则上由户籍所在地村定点医疗机构承担（在县城或开发区务工的除外），参合农民凭新农合证、身份证、户口簿等有效证件到定点医疗机构门诊就诊时，由该定点医疗机构直接向就诊病人垫付规定的补偿资金；在县城或开发区务工且我乡已开展门诊统筹的参合农民，可凭务工证明、门诊发票回原户籍所在地乡农医所补偿。获得补偿的参合农民在门诊统筹补偿登记表和专用的结算单上签名（或盖章），并记录住址和联系电话。定点医疗机构及时在新农合证门诊费用补偿记录上做好登记。参合农民原家庭账户的余额可用于冲抵个人门诊自付部分，逐步取消家庭账户。

村级定点医疗机构在申请回付垫付的门诊统筹补偿款时，应向卫生院提供门诊统筹补偿登记表、专用结算单、复写处方（处方上要注明价格）等补偿资料，由卫生院初审后连同本院的补偿资料一并上报农医所审核，经农医所审核后拨付补偿款。县农医局按月抽查乡农医所门诊统筹补偿材料，审核预付补偿资金。

五、门诊统筹费用的补偿比例与封顶线

门诊统筹补偿不设起付线。乡、村定点医疗机构的补偿比例均为40％，每人每年补偿封顶线为100元。

六、门诊统筹补偿范围

除挂号费外的门诊医疗费用。参合农民在非户籍所在地（在县城或开发区务工、邻近就医的除外）医疗机构所发生的门诊医疗费用或用药范围超出《省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》（以下简称《目录》）的，不得在门诊统筹中补偿。

七、门诊统筹定点资格与文书规范的管理

（一）门诊统筹定点资格的管理

采取医疗机构自愿申报并提供相关职业人员资质证件，经县农医局审核后报县卫生局批准，确定门诊统筹定点资格。资格确定后，由县农医局与各定点医疗机构签订门诊服务协议。

（二）门诊文书规范的管理

门诊定点医疗机构须使用县农医局统一制作的门诊统筹补偿登记表、专用的处方和结算单（乡级卫生院使用正规的门诊发票）。否则，不予以拨付资金。

八、门诊费用的控制

乡级门诊每次费用不得超过40元，村级门诊每次费用不得超过35元。单次门诊费用低于最高限额的按实际金额计算补偿，单次门诊费用高于最高限额时，超出限额部分由就诊医疗机构承担。

九、门诊统筹的监督管理

（一）公开服务信息

定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿情况和常用药品价格等信息进行公示，自觉接受群众监督。同时，严格执行县政府制定的药品集中采购、统一配送、统一药品价格、统一收费项目的有关政策，并将《目录》外自费用药控制在村卫生所为零，乡卫生院为5％之内。

（二）严格监督检查

乡农医所负责我乡新农合门诊统筹的具体监管工作。农医所工作人员每月要定期抽取至少1％的门诊处方进行入户调查，并将调查情况如实记录在《县新农合门诊统筹监管登记表》上。

十、奖惩

（一）对在门诊统筹工作中，认真履行职责，积极工作并取得显著成绩的单位和个人给予表彰。

（二）新农合经办人员有下列行为之一者，按相关规定处理。

1、在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；

2、弄虚作假、、合伙套取新农合基金的；

3、在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失的；

4、擅自批准不属新农合报销项目，造成新农合基金损失的；5、其他违反新农合管理规定的。

（三）新农合定点医疗机构及其他工作人员有下列情形之一者，按相关规定处理。

1、未核对参合患者身份、不验收、不登记或为冒名就诊者提供方便，将未参合人员的医疗费列入参合人员进行补偿的；

2、不遵循诊疗规范和常规、不遵循技术操作规程：如重复用药、不科学配药用药、用药不对症、用药过度、重复检查和滥检查。

3、串换药品、串换诊疗项目和分解大处方，进行分次补偿的；

4、门诊费用超过标准的；

5、不执行国家物价政策和新农合有关规定，进行重复收费、分解收费、升级收费、自定项目收费等情形的；

6、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取新农合基金的；

7、伪造补偿资料套取门诊统筹基金的；

8、门诊统筹可使用基金使用完后，拒绝对参合患者进行门诊统筹补偿的；

9、其他违反新农合有关管理规定的。