65例食管裂孔疝治疗分析

食管裂孔疝是临床常见的一种良性疾病,国外的发病率4.5%~15%,国内的发病率为3.3%。该病好发年龄为40~70岁,女性多于男性。该病是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。其临床症状的轻重取决于疝囊大小及其分型。现对我院1990年1月到2009年12月经胃镜和X线钡餐检查证实为食管裂孔疝的65例治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男30例,女35例,年龄25~78岁,平均年龄46.5岁。其中滑动性疝45例,食管旁疝13例,混合性裂孔疝7例。全部病例均有不同程度的烧心,胃胀,嗳气,胸骨后或上腹部疼痛不适,恶心呕吐,2例黑便,1例吞咽困难,2例肩及后背疼,1例上腰部疼痛,夜间加重。合并高血压10例,糖尿病5例,冠心病2例,合并胃溃疡2例,支气管哮喘1例。

1.2 治疗 其中25例滑动性疝症状轻微经内科保守治疗,包括改变生活方式,少量多餐,避免刺激性食物,睡眠时头高足低位,治疗便秘。药物包括抑酸剂,粘膜保护剂剂及促动力药。40例均经腹手术治疗,其中6例用腹腔镜治疗,单纯疝修补术5例,余者分别行Nissen手术(10例),Toupet术9例,Hill(8例)手术。

1.3 手术方法 所有患者术前改善营养状态,矫正水、电解质失调。全麻下施术,经上腹正中切口入路。开腹后游离约5 cm食管下段,注意保护迷走神经。单纯疝复位修补是凭预先插入胃内的胃管辨认出腹段食管及裂孔的位置。用2～3根丝线穿过食管前面的裂孔边缘,另用食指伸入裂孔前缘和食管之间,然后将缝线抽紧打结,食指可自由出入说明松紧度适宜。Nissen胃底折叠术是修补后将胃底后壁由左绕食管后方拉向右边,此后壁只包裹住食管而非近段胃。第一针缝线穿过胃底前壁,食管下段的肌层和粘膜下层及胃底后壁。将此缝线拉紧,如在胃底包裹与食管(内有大号胃管)之间可通一食指,说明松紧度合适,则可结气缝线。然后在其下安置另二根缝线,但均不穿过食管壁,再检查此包裹的松紧度。Toupet术式是牵拉胃底,向后向左包绕食管左、后、右三面将食管左右两侧胃底分别与左右两侧隔脚顶部食管膜连同食管前壁各缝合一针固定,食管右侧胃底前缘与食管前壁缝合23针,右侧胃底外缘与右隔脚缝13针,食管左侧胃底与食管左侧前壁缝合23针,完成胃底270°的包绕。Hill术是疝修补后,用3～4根缝线将4～6 cm长游离的胃底前壁缝固于食管左侧。最下的缝线要穿过贲门的腹膜反折部,最上的缝线则穿过裂孔的边缘。以3～4根缝线再将胃底前壁绕过食管前壁,缝于食管右侧壁,最上一根同时穿过裂孔边缘,最下一根穿过贲门的腹膜反折部。其中2例合并胃溃疡者疝复位修补后均做胃大部切除术。

2 治疗结果

保守治疗组22例症状消失(88%),2例好转(8%)。1例无效,停药后症状即复发。手术治疗组无死亡病例,所有均随访1月至5年,症状消失31例(77.5%),症状明显改善6例(15%),其中各手术方式组之间无统计学差异。Nissen一例出现术后气胀,下咽困难。Toupet术1例术后半年出现胃底部溃疡。其中一例滑动性疝施单纯修补术者半年后症状复发,药物治疗无效再次加做抗返流手术,腹腔镜组6例均手术治愈,术后无并发症。

3 讨论

食管裂孔疝是一临床常见病,由于教材介绍不多,临床医生重视不够,非常容易误诊,我们认为凡是有食管返流症状的都应该想到此病。食管裂孔疝可分为三型,Ⅰ型为划动型食管裂孔疝,指平卧位或头低位时食管连接部经食道裂孔进入纵隔,当改变时可自行回纳;Ⅱ型为食管旁裂孔疝,指胃食管连接部位位置正常,部分胃进入胸腔;Ⅲ型为混合型裂孔疝,指Ⅰ型和Ⅱ型两种情况同时存在。本文结合我院20年对食管裂孔疝的治疗经验,认为对于滑动性疝,症状轻微,内科治疗有效的患者保守治疗同样可以收到和手术一样的效果,对于手术组和保守组有效率无统计学差异,而且远期随访效果满意。但是药物治疗需要长期服药,停药后容易复发,老年患者合并其他疾病较多,长期服药的依从性较差,影响患者的生活质量。并且临床上有明显食管返流症状的患者中,约有23%会因反复发作进行性加重或出现并发症而需要外科手术治疗。所以我们认为手术适应证可为,1:Ⅱ型和Ⅲ型食管裂孔疝;2:Ⅰ型疝食管返流发展到Ⅲ级的;3:内科治疗失败的;4患者自愿接受手术治疗的。食管裂孔疝的手术为疝修补术加抗返流术。曾经在临床应用过的抗返流手术不下十数种,但终因术式设计不合理而疗效差或者引起术后并发症多而大多被淘汰。现在临床常用的主要有Nissen手术(360°胃底折叠术)、Toupet手术(270°胃底折叠术)、Belsey 四点手术或可称Mark Ⅳ(240°胃底折叠术)和Hill手术(180°胃底折叠术)。对35例的手术证明,此几种术式均能有效缓解食管返流症状,Nissen全胃底折叠术术更能有效控制,虽然Nissen包饶食管过多,可能会因食物团通过食管下段困难导致胀气,吞咽困难而引起气胀综合征,但随着术后时间延长会逐渐减轻。倘若患者高龄或术前检查提示有食管蠕动功能减弱,其术后吞咽困难风险高,这种情况下可考虑行部分胃底折叠术。随着微创外科的发展,腹腔镜在食管裂孔疝的治疗上越来越显示处独特的优势。腹腔镜食管裂孔疝修补术疗效确定、创伤小,图像可以放大、光照良好、便于狭小间隙内操作,且缩短了患者的住院和恢复时间,患者乐于接受。我们近两年的腹腔镜食管裂孔疝手术就说明了这一点,可以相信,腹腔镜食管裂孔疝手术会给更多的患者带来福音。

参 考 文 献

[1] 李辉.食管裂孔疝.食管功能障碍性疾病.北京:人民卫生出版社,1999.

[2] 李树满.返流性食管炎及食管裂孔疝的外科治疗进展(综述).中国城乡企业卫生,2006,6(3).

[3] 李华青,李健文.外科理论与实践,2007,6.