头高位罗库溴铵快速顺序诱导用于急诊饱胃患者的临床研究

【摘要】 目的 观察头高位罗库溴铵快速顺序诱导气管插管用于急诊饱胃患者的安全性和可行性。方法 52例急诊饱胃全身麻醉患者， 取头高足低位， 吸氧去氮5 min， 给予镇静镇痛药及罗库溴铵1.0 mg/kg快速诱导， 自主呼吸消失后， 实施环状软骨压迫， 不行人工辅助通气， 60 s后用可视喉镜行气管插管。分别于不同时点采动脉血进行血气分析， 记录插管成功率及诱导过程中呕吐、返流、误吸情况。结果 52例患者均一次插管成功， 插管时间35～52 s， 无通气时间83～97 s， 无返流和误吸发生。结论 头高位罗库溴铵快速顺序诱导用于急诊饱胃患者可提供满意的气管插管条件， 减少返流误吸风险， 可安全用于临床。

【关键词】 头高位；罗库溴铵；快速顺序诱导；饱胃

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.125

返流误吸是急诊饱胃患者全身麻醉常见严重并发症， 一旦发生常导致急性呼吸道梗阻及肺损伤， 严重者可危及生命。本研究选择52例急诊饱胃患者， 采用头高位罗库溴铵快速顺序诱导气管插管， 观察其安全性和可行性， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2013年6月～2015年6月收治的ASAⅠ～Ⅱ级急症饱胃全身麻醉患者52例， 其中男24例， 女28例， 年龄16～62岁， 体重37～86 kg， 距离最后进食时间1.0～3.5 h， 其中肝破裂9例， 脾破裂11例， 创伤性骨折7例， 颅脑外伤9例， 脑出血5例， 宫外孕破裂11例。纳入条件：①张口度>3.5 cm、无颈部活动受限、Mallampati分级Ⅰ～Ⅱ级；②无严重心肺疾病， 收缩压≥90 mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa）；③麻醉前均无误吸。

1. 2 麻醉方法 入室后开放外周静脉， 静脉注射戊乙奎醚0.5 mg。常规心电图、心率、脉搏氧饱和度、无创血压监测。局部麻醉下桡动脉穿刺置管监测有创动脉压及动脉采血备用。麻醉诱导前备好吸引装置， 患者取头高足低位20～30°， 采用完全密闭透明麻醉面罩吸纯氧5 min， 氧流量为7 L/min， 嘱患者每正常呼吸2次， 进行1次肺活量深呼吸。麻醉诱导：依次推注咪达唑仑0.1 mg/kg， 舒芬太尼0.3 μg/kg， 依托咪酯0.3 mg/kg， 罗库溴铵1.0 mg/kg。患者自主呼吸消失后， 实施环状软骨压迫， 不行人工辅助通气， 60 s后用可视喉镜行气管插管， 插管成功后纯氧正压机械通气， 术中静吸复合麻醉维持。

1. 3 观察指标 分别于吸氧去氮前、吸氧去氮5 min、插管成功即刻、通气10 min四个时点采动脉血做血气分析， 记录插管成功率、插管时间、无通气时间及诱导过程中呕吐、返流、误吸发生情况。

2 结果

52例患者均一次插管成功， 插管时间35～52 s， 无通气时间83～97 s， 无返流和误吸发生。患者术前血氧饱和度（SpO2）（96.8±1.7）%、氧分压（PaO2）（91.8±1.9）mm Hg、二氧化碳分压（PaCO2）（40.2±2.7）mm Hg、 pH（7.39±0.05）均在正常范围；吸氧去氮后， PaO2明显升高至（423.7±58.2）mm Hg， 插管成功即刻稍降低为（356.7±67.2）mm Hg， 但仍高于术前， 无低氧血症发生。PaCO2吸氧去氮后较术前降低（37.2±3.7）mm Hg， 但插管成功即刻升高（43.2±4.7）mm Hg， 其中12例昏迷患者PaCO2>45 mm Hg， 机械通气10 min， PaCO2恢复正常水平。

3 讨论

返流误吸是饱胃患者全身麻醉常见严重并发症， 快速顺序诱导是为解决饱胃患者返流误吸问题而采取的一种麻醉技术， 主要内容包括：充分的预氧合、快速按顺序注射药物、实施环状软骨压迫、插管成功前避免正压通气[1]。

快速顺序诱导技术在成功气管插管前不行正压通气， 在此无通气阶段不可避免引起氧分压下降及二氧化碳蓄积。麻醉诱导前充分给氧， 可增加氧储备， 有研究显示充分吸氧去氮增加氧储备， 可维持机体正常代谢8～10 min[2， 3]。黄绍强等[4]研究认为预给氧3 min可维持无通气患者SpO2≥ 90%。本组患者无通气时间为83～97 s， 因此有足够的时间完成气管插管， 插管成功即刻PaO2仍高达（356.7±67.2）mm Hg， 无低氧血症发生。有学者认为， 气管插管的安全时限应以二氧化碳分压为标准[5]， 本研究中清醒患者吸氧去氮时， 每2次正常呼吸， 进行1次肺活量深呼吸， 处于轻微过度通气状态， 可减轻无通气期间二氧化碳蓄积， 虽插管成功即刻PaCO2较术前升高， 但尚在安全范围， 其中12例昏迷患者PaCO2>45 mm Hg， 可能与昏迷患者不能进行呼吸配合有关。正压通气后所有患者PaCO2恢复至正常水平， 无严重并发症发生。

去极化肌松药琥珀胆碱因其起效快、插管条件好， 是公认的快速顺序诱导首选肌松药， 但因其可引起高钾血症， 恶性高热， 眼内压、胃内压、颅内压升高等副作用而限制其使用。罗库溴铵是目前起效快最快的非去极化肌松药， 0.9 mg/kg静脉注射60 s即可达满意插管条件 [3]。本组患者给予罗库溴铵1.0 mg/kg， 60 s后行气管插管， 所有患者声门暴露良好， 均一次插管成功。因此罗库溴铵可替代琥珀胆碱用于快速顺序诱导， 为气管插管提供满意的肌松条件。

为避免术中返流误吸发生， 本院在不同环节采用不同方法降低胃内容物返流几率。诱导过程中不行正压通气， 避免了正压气流进入胃内引起胃膨胀及胃内压增高；诱导时取头高足低位， 降低胃内容物因重力作用而返流的风险；压迫环状软骨， 封闭食管上端及入口， 避免食管松弛后胃内容物反流；选用可视喉镜气管插管， 不仅改善插管条件， 同时可避免气管导管误入食管正压通气导致的胃内压增高及返流机会。本组52例患者无返流和误吸发生。

综上所述， 头高位罗库溴铵快速顺序诱导用于急诊饱胃患者可提供满意的气管插管条件， 减少返流误吸风险， 可安全用于临床。

参考文献

[1] 黄绍强.快速顺序诱导-目前的争议和进展. 临床麻醉学杂志， 2012， 28（6）：622-624.

[2] 姚泰.人体生理学.第3版.北京：人民卫生出版社， 2002： 1375-1453.

[3] 王怡鸾， 张涛， 李军， 等.芬太尼-丙泊酚-罗库溴铵组合快速程序诱导无辅助通气安全性的临床研究.实用医学杂志， 2009， 25（13）：2148-2150.

[4] 黄绍强， 解轶， 耿桂启.给氧方式对全麻插管安全时限的影响. 临床麻醉学杂志， 2009， 25（7）：587-590.

[5] 曾因明， 丁伟， 朱立言， 等.静脉快速诱导无通气间期安全时限的初步研究. 徐州医学院学报， 1981（1）：34-36.

[收稿日期：2016-01-04]