腹透相关性腹膜炎患者血清万古霉素谷浓度与临床疗效的关系

[摘要] 目的 分析腹膜透析相关性腹膜炎患者的万古霉素谷浓度及临床疗效。 方法 对2015年1月～2016年10月于温州市人民医院诊断为腹膜透析相关性腹膜炎并监测万古霉素谷浓度的患者进行筛选，对入选的21例患者按谷浓度水平分为两组。A组谷浓度水平0.05），但随着谷浓度水平的增高，住院时长[（28.37±4.63）天vs（23.69±4.21）天]缩短，两组住院时长差异有统计学意义（P

[关键词] 万古霉素；谷浓度；药物监测；腹膜透析相关性腹膜炎

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）12-0009-04

[Abstract] Objective To analyze the trough concentration of vancomycin and its clinical efficacy in the patients with peritoneal dialysis-related peritonitis. Methods The patients who were diagnosed as peritoneal dialysis-related peritonitis and were given the monitoring of vancomycin trough concentration in Wenzhou People's Hospital from January 2015 to October 2016 were screened. 21 enrolled patients were divided into two groups according to the trough concentration. In group A， the trough concentration level was 0.05）. But with the increase in the trough concentration， the length of stay [（28.37±4.63） days vs. （23.69±4.21） days] was shorter， and the difference was statistically significant（P

[Key words] Vancomycin； Trough concentration； Drug monitoring； Periotoneal dialysis-associated peritonitis

腹膜炎是腹膜透析（PD）的主要并l症之一，且发病率较高，能引起腹膜透析技术失败甚至导致病人死亡[1-3]。目前国际腹膜透析协会（ISPD）相关感染指南建议腹膜炎的初始经验性抗生素疗法抗菌谱应包括革兰氏阳性菌，如万古霉素。ISPD指南推荐按照15～30 mg/kg，每隔5～7 d用药，间隔腹腔给药，以保持药物谷血清水平高于15 mg/L[4]。而另一些研究对MIC漂移现象及万古霉素谷浓度水平影响临床疗效方面提出了不同意见[5，7，10，11]。因此，万古霉素谷浓度水平与腹膜透析相关性腹膜炎临床疗效的关系仍是一个值得探讨的问题。本研究旨在分析不同万古霉素谷浓度水平下抗感染治疗效果是否存在差异，希望对万古霉素的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2015年1月～2016年10月于温州市人民医院诊断为腹膜透析相关性腹膜炎患者按纳入标准进行筛选，共纳入21例患者。肾脏原发病包括慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病4例，高血压肾病4例，其他或原因不明6例。纳入标准：（1）符合腹膜透析协会2005年制定的《腹膜透析相关性腹膜炎建议》中的诊断标准[6]，符合以下标准中的2项：a.临床表现为发热、腹痛、透出液混浊；b.透出液细菌培养结果为阳性；c.透出液白细胞计数≥100×106个/L，中性粒细胞数≥50%；（2）接受规律不卧床腹膜透析时间>6个月；（3）病原学为革兰阳性球菌；（4）腹腔使用万古霉素大于1次。排除标准：（1）入组前4周行研究相关药物治疗；（2）严重脏器功能障碍；（3）精神系统疾病；（4）临床资料不全。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 详细收集入选患者的人口统计学资料，包括开始透析的时间、年龄、性别、原发病及发生腹膜透析相关性腹膜炎的时间、临床生化、病原菌培养结果（腹膜透析液）、住院时间、临床结局等。

1.2.2 分组 根据患者治疗期间平均万古霉素谷浓度水平分为两组：A组谷浓度水平

1.2.3 治疗方案 万古霉素针（厂家希腊，规格500 mg，国准字药：H20140174）0.5～1. 0 g q4～7 d，腹腔内用药，用药时长为2～3周。

1.3 判定标准

有效：使用足疗程抗生素治疗后临床症状完全缓解，透出液白细胞

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，计数资料用（%）表示，计量资料采用t检验（正态分布）或秩和z验（非正态分布），计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 21例腹膜炎患者血清万古霉素谷浓度

本研究共入选21例患者，最高谷浓度为24.64 mg/L，最低谷浓度3.24 mg/L，中位数11.3（8.53，15.93）mg/L（图1）。

2.2临床特征

A组患者8例（38.10%），平均年龄（77.25±7.85）岁，B组患者13例（61.90%），平均年龄（73.23±11.84）岁。两组患者性别组成、透析月龄差异无统计学意义；A组患者血清白蛋白高于B组[（28.32±7.75 ）g/L vs（25.73±6.98）g/L]，但差异无统计学意义。见表1。

2.3 两组患者临床结局比较

21例患者中，临床有效14例（66.67%），其中A组患者有效4例（50.00%），B组患者有效10例（76.92%）。B组患者的临床有效率较A组高，但差异无统计学意义。A组患者住院时长较B组有延长[（28.37±4.63）天vs（23.69±4.21）天]，差异有统计学意义（P

3讨论

本研究为单中心观察性队列研究，观察血清万古霉素浓度和腹膜透析相关性腹膜炎临床治疗效果之间的关系，结果显示，提高血清万古霉素药物浓度，并不能提高腹膜透析相关性腹膜炎临床有效率，但能缩短住院时长。

本研究结果显示，不同谷浓度万古霉素水平其临床有效率差异无统计学意义。2010年国际腹膜透析协会（ISPD）相关感染指南建议万古霉素血药浓度不低于15 mg/L[4]，15 mg/L的临界水平是基于最近流行病学证据[7]的。但临床依据并不充分。在临床有效率方面，Hennsen ED等[12]对MRSA深部感染的研究，Jeffres MN等[13]对于MRSA肺炎的研究及Clemens EC等[14]对于MRSA脓毒血症的研究未发现万古霉素谷浓度≥15 mg/L与

为明确在临床有效的患者中，提高万古霉素谷浓度水平是否能缩短住院时长，进而减少花费，本研究对该部分患者进一步评价住院时长进行分析，结果提示随着谷浓度水平提高，住院时间缩短，患者的经济负担可能减轻。Kullar R等[19]发现提高谷浓度水平不仅能提高临床疗效，还可缩短住院时间，减少住院花费。张烁等[20]分析59例不同水平万古霉素浓度对住院时长的影响，结果显示住院时长无统计学差异。这种差异的产生可能与入组条件、不同地域菌株MIC值不同等相关，同时不排除本实验数据较少造成偏倚。

本研究有一定局限性。第一，本研究收集的是 单中心小样本资料；第二，在比较两组间患者经济负担时，本研究未对实际花费进行计算。第三，未分析联合应用β内酰胺类药物情况。虽然近期多个指南建议采用更高的万古霉素谷浓度（≥15 mg/L）以达到较好的治疗效果，然而目前关于谷浓度水平与临床疗效之间的关系尚有争议，且无论以10 mg/L还是15 mg/L为界，多数研究并未发现疗效差异具有统计学意义。

本研究结果显示：随着谷浓度水平的提高，两组间临床有效率差异无统计学意义；此外，随着谷浓度水平的提高，住院时间缩短，提示患者的经济负担可能减轻。目前的研究多为小样本回顾性研究，多中心、前瞻性的研究来指导万古霉素的合理使用为临床所急需。

[参考文献]

[1] Ghali JR，Bannister K，Brown FG，et al. Microbiology and outcomes of peritonitis in Australian peritoneal dialysispatients[J]. Perit Dial Int，2011，31（6）：651-662.

[2] Johnson DW，Dent H，Hawley CM，et al. Associations of dialysis modality and infectious mortality in incident dialysis patients in Australia and New Zealand[J]. Am J Kid Dis，2009，53（2）：290-297.

[3] Jose M，Johnson DW，Mudge DW，et al. Peritoneal dialysis practice in Australia and New Zealand：A call to action[J]. Nephrology，2011，16（1）：19-29.

[4] Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J]. Perit Dial Int，2010，30（4）：393-423.

[5] Johnson DW. Do antibiotic levels need to be followed in treating peritoneal dialysis-associated peritonitis？[J]. Semin Dial，2011，24（4）：445-446.

[6] Piraino B，Bailie GR，Bemardini J，et a1. Peritoneal dialysis related infections recommendations：2005 update[J]. Perit Dial lnt，2005，25（2）：107-131.

[7] Rybak M，Lomaestro B，Rotschafer JC，et al. Therapeutic monitoring of vancomycin inpatients：A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists，the Infectious Diseases Society of America，and the Society of Infectious Diseases Pharmacists[J]. Pharmacotherapy，2009，29（11）：1275-1279.

[8] Blunden M，Zeitlin D，Ashman N，et al. Single UK centre experience on the treatment of PD peritonitis--antibiotic levels and outcomes[J]. Nephrol Dial Transplant，2007， 22（6）：1714-1719.

[9] Sarah Stevenson，Tang W，Cho Y，et al. The role of monitoring vancomycin levels in patients with peritoneal dialysis-associated peritonitis[J]. Perit Dial Int，2015，35（2）：222-228.

[10] 管向|，肖永红，李光辉，等. 万古霉素临床应用中国专家 共识（201l版）[J]. 中国新药与临床杂志，2011，30（8）：561-573.

[11] Liu C，Bayer A，Cosgrove SE，et al.Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children[J]. Clin Infect Dis，2011，52（3）：e18-e55.

[12] Hermsen ED，Hansom M，Sankaranarayanan J，et al. Clinical outcomes and nephrotoxicity associated with vancomycin trough concentrations during treatment of deep-seated infections[J]. Expert Opin Drug Saf，2010，9（1）：9-14.

[13] Jeffres MN，Isakow W，Doherty JA，et al.Predictors of mortality for methicillin-resistant Staphylococcus aureus health-care-associated？pneumonia：Specific evaluation of vancomycin pharmacokineticindices[J]. Chest，2006，130（4）：947- 955.

[14] Clemens EC，Chan JD，Lynch JB，et al.Relationships between vancomycin minimum inhibitory concentration，dosingstrategies，and outcomes in methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia[J]. Diag Microbiol Infeet Dis，2011，71（4）：408-414.

[15] Albur MS，Bowker K，Weir I，et al.Factors influencing the clinical outcome of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia[J]. Eur J Clin Microbial Infect Dis，2012，31（3）：295-301.

[16] Chung J，Oh Jm，Cho EM，et al.Optimal dose of vancomycin for treating methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia in critically ill patients[J]. Anaesth Intensive Care，2011，39（6）：1030-1037.

[17] Aekerman BH，Guilday RE，Reigart CL，et al.Evaluation of the relationship between elevated vancomycin trough concentrations and increased efficacy and/or toxicity[J]. J Burn Care Res，2013，34（1）：e1-e9.

[18] Tongsai S，Koomanachai P.The safety and efficacy of high versus low vancomycin trough levels in the treatment of patients with infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus：A meta-analysis[J]. BMC Res Notes，2016，29（1）：455.

[19] Kullar R，Davis SL，Taylor TN，et al. Effects of targeting higher vancomyein trough levels on clinical outcomes and costs in a matched patient cohort[J]. Pharmacotherapy，2012，32（3）：195-201.

[20] 烁，熊辉，汪波. 万古霉素谷浓度水平与临床疗效的关系[J]. 中华急诊医学杂志，2016，25（6）：757-762.

（收稿日期：2017-01-08）