胸主动脉弓降部局部病变手术治疗分析

[关键词]胸主动脉病变；外科治疗

[中图分类号]R655[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）04（b）-036-02

手术治疗胸主动脉病变易出现脑、脊髓、肾损伤和大出血等严重并发症。我院于2001年6月-2006年12月收治胸主动脉弓降部局部病变病人5例，采用在全麻、左心辅助循环、浅低温不停跳下手术，获得成功，手术后无严重并发症发生。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组病人中，男性4例，女性1例，平均年龄（21±10.3）岁；病例1：胸部X线检查发现纵隔影增宽，磁共振(MRI)示胸主动脉降部明显扩张，大小约46 mm×50 mm×75 mm，诊断为胸降主动脉瘤；病例2：先天性心脏病室间隔缺损(VSD)修补手术后持续双上肢血压高，心脏彩超示主动脉弓缩窄，最缩窄处约10 mm，MRI检查支持心脏彩超结果；病例3：胸部外伤1周后X线检查发现纵隔影增宽，MRI示胸主动脉弓降部假性动脉瘤，大小约72 mm×53 mm×60 mm；病例4：体检发现心前区杂音，心脏彩超示心内结构未见异常，主动脉弓降部缩窄，最缩窄处直径约11 mm，测血压双上肢(140/76 mmHg)高于双下肢(90/60 mmHg)，MRI支持心脏彩超检查结果；病例5：先天性心脏病动脉导管未闭（PDA）行直视结扎手术，2周后复查心脏彩超示原PDA分流消失，胸主动脉弓降部瘤样扩张，瘤样扩张部最大直径约55 mm。

1.2 方法

1.2．1 双腔气管插管全身麻醉下，桡动脉、足背动脉置管，动态观察上、下肢血压变化，取右侧卧位，左后外侧切口，于第4、5肋间进胸，截断第4、5后肋肋骨，增加显露，右侧单肺通气，左肺萎陷后，使用湿纱布包裹，避免对萎陷左肺过多牵扯、挤压，沿膈神经切开心包，显露心脏和左心耳，在麻醉、血管活性药物控制血压下，首先于病变血管上、下部正常血管区分离出预阻断部并过带预备，必要时左锁骨下动脉过带预备。全身肝素化后，于左心耳、左股动脉插管，建立体外循环，在左心辅助循环、浅低温不停跳下进行手术，于病变血管上、下端阻断胸主动脉，纵形切开病变血管，吸尽积血，清除瘤内血栓，切除血管内梗阻脊，第7以上肋间动脉使用4-0 Prolene线带垫片缝扎止血，第7肋以下肋间动脉给予保留、重建血供。

1.2．2 人工血管植入，病变范围大的病人，采用与正常部血管大小相似的人工血管，血管内置垫片，血管与人工血管之间垫毡片，使用4-0 Prolene线连续缝合,行近心端端端吻合，移阻断钳到人工血管上，排气后松开左锁骨下动脉阻断带；人工血管远端修剪为斜行，缝合方法同近心端，第7肋以下肋间动脉采用自体残留血管壁重塑一血管或使用人工血管片包容肋间动脉与人工血管连接，保证血供重建，以防脊髓缺血损伤。

1.2．3 补片修补，病变范围小的病人，纵形切开病变血管，切除病变血管壁，取大小相似的人工血管片,血管与人工血管之间加毡片使用4-0 Prolene线连续缝合，修补缺损。

1.2．4 切除血管内梗阻脊，疏通血管狭窄，并使用人工血管片加宽补片，此法适合主动脉弓缩窄的病人，缝合方法同补片修补。

1.2.5整个手术过程中心脏不停跳，除阻断区以内，阻断上、下端在手术过程中均保证血供，并适当降温，降低组织氧耗，肛温控制在32.0℃左右，以心脏不停跳为准则，同时使用甲基强的松龙、甘露醇等综合处理。

2 结果

本组病人无手术死亡，无脑、脊髓、肾损伤，无大出血等严重并发症发生，2例病人手术后胸引流量多，1例使用止血药后治愈，1例二次开胸止血后成功，1例手术后肺部感染，经调整抗生素，加强支持治疗后治愈。

3 讨论

3．1 两种手术方法比较

胸主动脉弓降部病变通常在深低温停循环加选择性脑灌注或常温阻断下手术入路[1-3]。深低温停循环全身处于无血供、缺氧状态，虽然深低温会使组织降低氧耗，对脑、脊髓、肾和全身器官有一定的保护作用，选择性脑灌注对脑有加强保护作用，但因缺血、缺氧仍易出现脑、脊髓和全身器官受损等并发症，特别是停循环时间越长并发症越易发生，且对凝血功能影响也很大[4,5]，因此，使手术安全时间短，手术难度增大；而常温阻断胸主动脉，行主动脉病变手术，主动脉阻断后，阻断远心端处于常温缺血状态，近心端因相对血容量急剧增加易造成血压过高，因此，使手术安全时间更短，手术难度更大。采用后外侧切口，左心房、股动脉间建立体外循环，浅低温不停跳下手术，保证了手术时头部及下半身的血液灌注，而且阻断区脊髓可通过侧支循环获得部分血供，近心端阻断后高血压可通过体外循环机控制，这样相对地使手术安全时间延长，手术野中仅有左心耳插管，因此手术野宽敞，显露好，吻合容易确切，可使手术操作时间缩短，增加了手术的安全性。

3．2 尽可能保留肋间动脉供血，采用肋间动脉间接与人工血管吻合

文献报道至少第8肋间动脉以下肋间血管要重建血供，以防脊髓缺血性损害[6,7]。本组病例保留了第7肋以下肋间动脉间接与人工血管吻合重建血供，第7肋以上肋间动脉回血多，给予缝闭，手术后未出现脊髓缺血、缺氧所造成的损害。

3．3出血的预防和处理

出血是主动脉瘤外科常见而且危险的并发症，早年也是手术死亡的主要原因，出血的防治是主动脉瘤手术成功的又一关键。我们认为：①应选择适宜的手术方式，以便有良好的术野和充分的操作时间；②分离主动脉要在控制血压下进行，要柔软、精确、确实；③出血不应依赖人工材料填塞止血，因填塞效果不佳，易感染，易在局部形成假性动脉瘤，近心端出血可使用残留血壁，借助于人工材料与右房分流；④手术后严格控制血压，防止血压高致吻合口出血。

总之，胸主动脉弓降部局部病变病人，采取在全麻、左心辅助循环、浅低温不停跳下手术安全、可靠。

(收稿日期:2007-02-15)

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