心包引流术治疗癌性心包积液的护理体会

恶性心包积液是肺癌晚期常见的并发症之一。目前，心包积液治疗多采用心包穿刺法。此法危险性大，易损伤心脏，造成心脏破裂，引起心律失常。抽液量一次不能超过300ml，积液排除不彻底，多次抽取，给病人造成极大的痛苦，且易感染。我科自2007年8月至2009年11月采用中心静脉导管留置于心包腔内持续引流心包积液治疗肺癌并心包积液22例疗效满意。现将护理体会报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

22例患者中男14例，女8例。年龄58～ 74岁，平均65±8.5岁。所有病例均经病理学诊断证实为肺癌并恶性心包积液。

1.2 方法

选用北京天地和协有限公司生产的单腔中心静脉导管一套，肝素帽一只，透明敷料。术前常规行B超定位。术中患者取坐位，选择剑突下或心尖部液性暗区最宽处为穿刺点穿刺置管，将单腔中心静脉导管置入心包腔内达8厘米长。置管成功后用缝线将导管固定于胸壁皮肤，再用透明敷料覆盖固定。导管外口接一次性引流袋引流积液(首次引流量不超过300ml)。

2 结果

22例患者均一次置管成功。引流管留置时间为5-9d，平均6d，引流通畅良好，偶有引流管不畅，经过处理后再通。无因引流管堵塞而重新置管者。引流过程中无一例出现气短、心慌、不适感。无一例因局部感染需要用抗生素治疗。患者普遍反映用该方法治疗痛苦少，症状缓解明显，且夹管方便，夹管后活动不受任何影响。

3 护理要点

3.1 术前心理护理

初次心包积液患者往往缺乏心包穿刺引流术的知识，首先应向患者做好解释工作，将此项治疗的意义、过程、术中配合等信息告诉病人以减轻其不安。而反复心包积液患者往往对心包穿刺有恐惧感，认为疗效不佳、易于反复，须给予体贴关怀和安抚，并针对其心理特点，首先介绍本手术及传统穿刺术的区别，使其坚定信心，以乐观的态度配合治疗。亦可介绍同种病例患者的现身说法，消除患者顾虑情绪。

3.2 术前宣教

我们用图片、实物、幻灯等工具，采用小讲课、个别谈话等方式，向患者及家属介绍本手术的大致过程、置管的部位、术后注意事项、术后可能出现的不适及如何应对等等。

3.3 术中护理

术中护士应陪伴病人，给予支持、安慰。术前患者不宜饱餐，予吸氧、心电监护、建立静脉通道，准备好抢救物品、药品，做好随时抢救的准备。心包穿刺置管时注意观察患者的面色、表情及心率变化。若心率突然加快、面色苍白、出冷汗、呼吸困难加重、表情痛苦时，及时配合医生停止操作，并迅速做好抢救工作。

3.4 术后护理

3.4.1 心脏压塞症状的观察

3.4.1.1 术后密切观察血压、脉搏、呼吸、颈静脉充盈度、心尖搏动的强弱。

3.4.1.2 密切观察引流液的色、量、质并定时记录引流量。

3.4.1.3 若出现气急加重、心率增快、血压有下降趋势，证明有急性肺水肿出现，应及时报告医生，及时处理。

3.4.1.4 临时症状改善明显后，次日上午引流若超过1000ml时可夹管后送患者行心脏B超检查以了解积液引流的情况。

3.4.2 术后并发症的观察和护理

3.4.2.1 感染 术后保持伤口敷料干燥，在严格无菌技术操作下，每天消毒更换伤口敷料，引流袋，如有弄湿、血溃等应及时更换，预防感染的发生，本文22例无一例发生局部感染。

3.4.2.2 管腔堵塞 对于癌性心包积液患者由于心包积液粘稠，留置管腔细，易引起堵塞，扭曲后易导致引流不畅。我们尽量不使引流管扭曲，并在引流管下垫纱布，以减少引流管成角情况。密切观察引流的量和通畅程度。若引流日量少于300ml。回抽不畅的，则考虑管腔堵塞，可予以生理盐水冲洗或变换，经处理后一般可再通。

3.4.2.3 留置管脱出 引流管固定效果良好，但如用力过猛，仍可致引流管脱出。我们在术前宣教的基础上，术后强化宣教，嘱患者不要进行过剧活动，并用别针等将引流管与患者的衣服固定，以防止引流管无意中脱出。本文22例中有2例患者因活动致引流管脱出，重新置管并加强宣教后未发生再次脱管。

3.4.2.4 心包积液大量引流后肺水肿 目前认为其发生机制包括大量引流积液引起长期心脏压塞致肺血减少，压塞症状减轻后可出现肺水肿。我们定时观察患者的呼吸频率、呼吸音等的变化以及患者的主诉，如术后不久，积液引流通畅，但患者咳嗽加剧，出现气急，听诊肺部呼吸音较前增强且可闻及湿罗音，则考虑肺水肿，夹管可暂停引流，待症状稳定后予以引流。本文无一例发生肺水肿。

4 讨论

成人单腔中心静脉导管对心包积液诊断、引流和治疗是一种安全有效的方法。它具有以下优点：(1)管径细、安全、操作方便，血管损伤少，不易刺伤心脏引起心脏破裂。(2)患者不适感轻[1、2]，引流缓慢，克服穿刺在短时间抽液太多，引起肺水肿，不能引流彻底，心脏压塞症状不能完全排除。(3)虽然引流管成本高，但因置管时间短，累计费用低。(4)不受限制，手术时间短。(5)拔管方便，创伤小。(6)局部用药方便。(7)伤口感染机会少，伤口愈合后无疤痕，更适合妇女或瘢痕体质患者，另外留置管还具有无毒、组织相容性好，夹管方便，夹管后患者可带管自由活动等优点，患者易于接受[3]。故此方法值得推广。

在护理上，我们重视对患者实施整体护理，做好患者的心理护理及卫生宣教工作，解除患者的思想顾虑，使其主动配合治疗。护士掌握此方法术后可能发生的并发症，进行细致的观察和有效的护理，能减少或预防并发症的发生。治疗过程中护士应熟练掌握护理要点，严密观察病情变化，正确协助患者变换，各个环节严格无菌操作，预防感染。确保导管固定通畅，并采取针对性的护理措施，此乃保证治疗成功的关键因素。

参考文献

[1]刘传红、王玉桥、曾磊等。老年患者心包穿刺置管引流心包积液的护理[J]，护士进修杂志，2004，19（7）：660.

[2]杨志敏、王国干，留置导管治疗心包积液的护理[J]，护理学杂志.2001，16（5）：293.

[3]赖江明，双腔深静脉留置胸腔闭式引流效果观察[J]，护理学杂志2001，16（5），296.