233例非结核分枝杆菌肺病的临床分析

【摘要】 目的：了解江门市非结核分枝杆菌（NTM）感染流行情况和临床特点。方法：以2005-2013年经过痰培养和鉴定而诊断的233例非结核分枝杆菌肺病患者为本次研究对象，进行回顾性分析。结果：NTM检出率逐渐升高，近年达10.6%。药敏试验分析显示，NTM对多种抗结核药物的耐药率很高。异烟肼和利福平耐药率达97.8%和92.4%。对莫西沙星、克拉霉素及利福布汀耐药性较低，分别为44.6%、29.3%和29.3%。咳嗽咳痰及咯血是最常见的症状，女性和老年患者多见，超过半数患者合并支气管扩张，易误诊为肺结核。结论：非结核分枝杆菌耐药情况比较严重，分枝杆菌菌型鉴定和药敏试验检测对临床诊治有重要的指导性。克拉霉素和利福布汀是比较有效的治疗药物。

【关键词】 分枝杆菌； 非结核分枝杆菌； 药敏试验； 耐药； 回顾性研究

【Abstract】 Objective： To analyze the epidemic trends and clinical characteristic of nontuberculous mycobacteria （NTM） infection in Jiangmen City. Method： A total of 233 NTM lung diseases diagnosed by bacteria culture and identify from 2005 to 2013 were retrospectively analyzed in the study. Result： The detected rate of NTM was increasing gradually to 10.6%. According to the drug susceptibility test， NTM were resistant to many antitubercular agents. The resistant rates were 97.8% of Isoniazid and 92.4% of Rifampicin. New drugs as Moxifloxacin， Clarithromycin and Rifabutin exhibited more potent in vitro antimycobacterial activities. The resistant rate was 44.6%， 29.3% and 29.3%， respectively. NTM lung diseases were often developed in the female group and the elderly patients. The most common symptoms were cough， expectoration and hemoptysis. More than half of the cases were combined with bronchiectasia. NTM lung disease were easily misdiagnosed as tuberculosis. Conclusion： Drug resistance of NTM in local region is serious. The mycobacteria identify and drug susceptibility test play an important role in the diagnosis and therapy of NTM infection. Clarithromycin and Rifabutin are considered to be active against NTM.

【Key words】 Mycobacteria； Nontuberculous mycobacteria； Drug susceptibility； Resistant； Retrospective study

First-author’s address： Jiangmen Institute of Tuberculosis Prevention and Control， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.036

非结核分枝杆菌（NTM）是指结核杆菌及麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌。非结核分枝杆菌病是指人类感染NTM所引起相关组织或脏器的病变。全球的流行疫情逐渐升高，在不少国家和地区已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题[1-3]。NTM属条件致病菌，不同人群的易感性有差异。虽然该菌的毒性弱，致病力不高，临床症状不严重，部分患者也不需要积极治疗，但与肺结核很难区分，在不了解该细菌感染特点的情况下，常会导致误诊肺结核或耐药反复进行治疗，对患者的身心健康不利，也同时带来较重的经济负担和药物不良反应。为了了解江门市非结核分枝杆菌感染的流行状况，临床特点及耐药情况，给临床医疗工作提供参考数据，笔者针对2005-2013年确诊的非结核分枝杆菌肺病病例进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005-2013江门市结核病防治所从2676例不同患者痰抗酸杆菌培养阳性菌株中鉴定233例非结核分枝杆菌病例为本次研究对象。

1.2 实验方法 非结核分枝杆菌的鉴定和药敏试验方法采用国际上公认的分枝杆菌药物敏感性试验方法比例法。

1.2.1 菌液的制备 用无菌接种环刮取新鲜菌落放入含有1～2滴10%吐温-80水溶液的磨菌瓶中，旋紧瓶盖，在涡旋振荡器上振荡10～20 s，静置5 min后加入约2 mL灭菌生理盐水，用无菌吸管吸取中上部的菌液约1 mL转移到另外无菌试管中与标准麦氏比浊管比浊，逐渐滴加灭菌生理盐水直至菌液浊度与标准麦氏比浊管一致，即得1 mg/mL的菌液。用22SWG标准接种环取2满环1 mg/mL的菌液平移至2 mL灭菌生理盐水中，即稀释成10-2 mg/mL的菌液。按上述方法再进行100倍稀释，即得到10-4 mg/mL的菌液。

1.2.2 接种和培养 用22SWG标准接种环分别蘸取1满环（即0.01 mL）10-4 mg/mL和10-2 mg/mL的菌液，用画线法分别均匀接种至对照及含药培养基表面。接种后的培养基置于37 ℃培养箱中孵育培养，4周观察结果。检测药物为异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、丙硫异烟胺（Pto）、对氨基水杨酸异烟肼（Pa）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）、克拉霉素（Clr）、利福布汀（Rfb）。

1.2.3 结果报告及解释 含药培养基上的菌落数除对照培养基上的菌落数大于1%，则试验菌株对该药耐药。

1.2.4 非结核分枝杆菌的鉴定 试验菌株对含PNB培养基耐药，则该菌株为非结核分枝杆菌；试验菌株对含PNB培养基敏感，则该菌株为结核分枝杆菌。

1.2.5 基础培养基、含药培养基的配制 均参照《结核病诊断实验室检验规程》[4]，所用配制含药培养基的药物纯粉均由广东省结核病研究中心参比实验室提供，每批试验用结核分枝杆菌参考菌株（H37Rv敏感株）检测含药培养基质量。

1.3 统计学处理 所有数据使用SPSS 13.0软件进行统计分析，P

2 结果

2.1 非结核分枝杆菌菌株检出率升高 本研究共纳入2676例不同患者培养阳性的分枝杆菌菌株，共鉴定出233例NTM，所占比例逐渐升高。2005-2007年708例菌株中检出NTM 53例，比例为7.5%；2008-2010年1100菌株中检测出88例（8.0%），2011-2013年868菌株中检测出92例（10.6%）。

2.2 233例非结核分枝杆菌耐药情况分析 非结核分枝杆菌对于常用抗结核药物耐药率很高，如异烟肼、利福平、对氨基水杨酸异烟肼耐药率均达90%，乙胺丁醇耐药率相对较低，但也接近60%。四种注射剂的耐药率较高，一线药物链霉素超过95%，卡那霉素和卷曲霉素略好，阿米卡星耐药率稍低。对氟喹诺酮抗菌药物莫西沙星比左氧氟沙星表现出相对较高的敏感率。新大环内酯类药物克拉霉素及利福霉素类新药利福布汀均有较高的敏感率，耐药率约30%。见表1。

2.3 非结核分枝杆菌肺病的临床特点 对2011-2013年的92例NTM肺病病例进行临床资料分析。其中男38例，女54例，比例为1：1.4，年龄32～84岁，平均（61.8±11.2）岁。确诊NTM肺病前的呼吸系统疾病病程10～18 250 d，平均（4010±4394）d。呼吸道症状表现为咳嗽咳痰82例（89.1%），咯血69例（75.0%），气喘或呼吸困难40例（43.5%），胸痛26例（28.3%），发热、消瘦等全身症状32例（34.8%）。痰抗酸杆菌检查：涂片阳性65例（70.7%），培养阳性92例，实时荧光核酸恒温扩增（SAT-TB）阳性0例。诊断患结核病的时间平均为（1958.6±1783.6）d，末次菌阳到确诊NTM肺病的平均时间为（82±36）d。

既往曾诊断为支气管扩张48例（52.2%），慢支肺气肿20例（21.7%），诊断肺结核75例（81.5%），2例为先培养出结核分枝杆菌复合群，再次复发时培养出非结核分枝杆菌。在确诊NTM肺病前的最后主要诊断分布是：初治肺结核22例（23.9%）；复治肺结核41例（44.6%）；多次复治或疑似耐多药肺结核16例（17.4%）；支气管扩张13例（14.1%）。

3 讨论

非结核分枝杆菌是一种环境生长菌，属于条件致病菌，在自然界广泛分布。人可以从环境中经呼吸道、胃肠道、外伤等途径感染，水、土壤是重要的传播途径。

目前全世界已经发现154种NTM和13个亚种，大部分为腐物寄生菌，致病菌仅占少数。全球近年来发病率不断上升[1-2]，我国2010年流行病学调查结果显示，NTM占分枝杆菌的22.9%，明显高于既往两次全国流调[3]。本研究中也发现江门地区NTM菌株的分离比率不断升高，但低于广州和深圳水平[5-6]。

NTM的危害主要有院内感染。受污染的水已经引起数次医院爆发流行[7]。而且在艾滋病和免疫功能受损者中可表现为播散性NTM病，也可以加重慢性肺部疾病患者病情。

NTM肺病最常见，多发生于结构性肺部疾病的基础上，如COPD、支气管扩张、肺结核病、尘肺、肺囊性纤维化等。NTM肺病无特征性临床表现，和肺结核在临床症状和影像学方面极为相似，误诊率很高。笔者在研究中发现，有81.5%的病例都曾被诊断为肺结核，在确诊NTM肺病前有62%患者诊断为肺结核复治或耐药可能。由于病情的反复，持续诊断并进行治疗结核病的时间达到平均5年。在影像学方面，空洞是NTM肺病的特点[8-10]，直径小于3 cm、干酪坏死灶、钙化灶及胸腔积液少见，与肺结核有差异[8]。

本研究中也发现女性、老年人患者比率偏高，呼吸道疾病病程很长，以咳嗽咳痰和反复咯血为最多见的临床症状，与国内孙勤等[8]研究类似。而且研究发现NTM肺病中52.2%的患者中被诊断为支气管扩张。由于NTM感染确诊时间较长，平均需要1～2个月的时间培养及后续的鉴定，很多患者并未能在第一时间获得诊断，而导致确诊时间达3个多月，造成了更多患者的迟诊和漏诊。

NTM肺病的诊断来自于对重点人群的筛查。可疑患者的特点如下：有易感因素；病情迁延不愈或反复进展，痰抗酸杆菌持续阳性；以慢性呼吸系统症状为主，但无明显结核病中毒症状；胸部影像学表现为肺中叶/舌叶的支气管扩张，多发小叶中心性结节及树芽征，上肺叶薄壁空洞，洞壁周围浸润灶少，也可呈现蜿蜒曲折状，或以纤维增殖病变为主的肺部病变；正规抗结核治疗疗效不佳，痰菌阳性；原发耐药甚至耐多药；细菌学检查菌体异常或菌落形态和生长情况与结核杆菌有异[11-12]。对于这些患者要及时进行细菌和分子生物学检查，并鉴定至菌种水平，联合药敏试验，以便及时有针对性的进行治疗。

目前的检测手段有传统的培养和Bactec960法，高效液相色谱法，分子生物学PCR测定及DNA测序等[12]。肖玉梅等[13]研究发现集菌阳性的患者，噬菌体扩增法快速检测结核杆菌呈阴性，警惕NTM可能。笔者研究中发现实时荧光核酸恒温扩增（SAT-TB）检测同样具备特异性高的特点，对于抗酸杆菌阳性而SAT阴性的菌株提示为NTM可能，2 h可以得到结果。NTM肺病的确诊最终依赖于分枝杆菌菌种水平的鉴定。若无菌种鉴定，这些患者可被误诊为结核病。

NTM对常规抗结核药物耐药严重，耐药机制复杂，包括天然的细胞壁屏障、药物泵出系统、对药物的灭活、药物作用靶位点变异或缺失及质粒等，且其耐药性可能是多因素作用的结果[14]。非结核分枝杆菌对异烟肼和Pa耐药率达96.15%和95.41%[15]，耐多药比例很高，达70%～90%[6，8]。本研究发现克拉霉素、莫西沙星及利福布汀敏感性较高，尤其以克拉霉素是治疗的重要药物，国内吴龙章等[15]也有类似发现。乙胺丁醇、头霉素类、多西环素、利奈唑胺、复方磺胺等都可以作为治疗药物的选择，疗程一般为细菌转阴后持续12个月[12]。

NTM感染逐渐成为重要的公共卫生问题，临床表现不特异，实验室检查不普及，所以需要提高对该细菌及相关疾病的认识，在重点人群中提高警惕，积极筛查，并加强地区实验室的重点建设，促进对该疾病的防控。

参考文献

[1] Taiwo B， Glassroth J. Nontuberculous mycobacterial lung diseases[J]. Infect Dis Clin North Am，2010，24（3）：769-789.

[2] Thomson R M， NTM working group at Queensland TB Control Centre and Queensland Mycobacterial Reference Laboratory. Changing epidemiology of pulmonary nontuberculous mycobacteria infections[J]. Emerg Infect Dis，2010，16（10）：1576-1583.

[3]王黎霞，成诗明，陈明亭，等.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志，2012，34（8）：485-508.

[4]中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程[M].北京：中国教育文化出版社，2006：46-51.

[5]李昕洁，谭守勇，黄业伦，等.812株非结核分枝杆菌临床分离株流行病学特征分析[J].中国防痨杂志，2010，32（12）：811-814.

[6]刘厚明，詹能勇，陈建波，等.145株非结核分枝杆菌对10种药物的耐药性分析[J].临床肺科杂志，2011，16（9）：1390-1392.

[7]胡忠义.非结核分枝杆菌与医院感染的爆发流行和预防控制[J].疾病控制杂志，2000，4（4）：350-353.

[8]孙勤，沙巍.非结核分枝杆菌肺病与肺结核患者的临床特征对比分析[J].中国防痨杂志，2011，33（2）：120-122.

[9]刘文，方伟军，张颖.非结核分枝杆菌肺病的平片及CT表现探讨[J].影像诊断和介入放射学，2007，16（4）：156-159.

[10] Fujita J. Radiological findings of non-tuberculous mycobacteria respiratory infection[J]. Kekkaku，2003，78（8）：557-561.

[11]马_，黄海荣.浅议非结核分枝杆菌肺病的诊断[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（8）：564-566.

[12]中华医学会结核病分会.非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（8）：572-580.

[13]肖玉梅.14例非结核分枝杆菌误诊为肺结核临床分析[J].临床肺科杂志，2011，16（1）：139.

[14]沙巍，翁心华.非结核性分枝杆菌耐药机制的研究进展[J].国外医学：微生物分册，2002，25（4）：28-30.

[15]吴龙章，谭守勇，谭耀驹，等.1819株非结核分枝杆菌行药物敏感性试验的结果分析[J].中国防痨杂志，2012，34（12）：821-824.

（收稿日期：2014-12-19） （本文编辑：王宇）