微创血肿引流术治疗高血压性脑出血的死亡原因分析

【中图分类号】 R651 【文献标识码】 A 【文章编号】1185-1672(2007)-04-0313-02

摘要 目的 回顾分析微创血肿引流术治疗高血压性脑出血的死亡原因分析。方法 对28例高血压脑出血患者进行锥颅血肿引流术，其中20例血液破入脑室的合并腰穿脑脊液排放治疗。结果 术后1天死亡6例，2天死亡10例，5天死亡8例，7天死亡4例。结论 微创血肿引流术合并腰穿脑脊液排放治疗高血压性脑出血应掌握手术适应症，注意手术方法，以及手术后处理。

关键词 脑出血；微创血肿引流术；腰穿

微创血肿引流术作为治疗高血压脑出血的手段之一，目前已为国内越来越多的医院所应用，但对于其手术适应症，手术时机的选择，手术方法，以及手术后的处理，尚处于摸索阶段。自1999年12月至2006年6月对158例急性期高血压脑出血患者进行了微创血肿清除术，术后28例患者死亡（17.72%）。作者对引起术后死亡的主要原因做了分析，希望以此总结经验和教训，进一步提高微创血肿引流术治疗高血压脑出血的疗效。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组男性18例，女性10例，年龄52－79岁，平均58.3岁。有明确高血压病史24例，占85.7%。诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断要点，全部病例均经头颅CT证实。患者以头痛，呕吐和意识障碍多见。其中头痛16例，呕吐26例，大小便失禁22例，抽搐10例，嗜睡或朦胧状态2例，浅昏迷8例，中度昏迷12例，深昏迷6例。双侧瞳孔散大14例，基底节区（壳核）出血12例（破入脑室8例），丘脑出血8例（破入脑室8例），脑叶出血6例（其中破入脑室2例），原发性脑室出血2例。出血量按田氏公式计算：61～80ml7例，>80ml14例。脑室内积血按Graeb［1］法分级，极重度积血10例。手术时间：发病后超早期（6小时内）手术10例，早期（6小时～2天）手术18例。

1．2 方法 根据头颅CT定位，找出血肿最大层面，并在颅表面划出最大层面线，根据金属物在该层面线找出距血肿中心最短距离点（或该点与血肿中心连线垂直于矢状线），在此最大层面线上的点即为穿刺点。头皮常规消毒、局部浸润麻醉，采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，取其相应长度，将穿刺针尾固定在电钻夹具上，取垂直于矢状面的方向，钻透颅骨，针尖刺破硬脑膜后拔除针体，插入圆钝头塑料针芯，逐渐推至血肿腔，拔去针芯即见陈旧性血液溢出，在针体后端拧上盖帽，在针体侧管处连接塑料管，进行抽吸冲洗，抽出液态血肿部分，冲洗出半固态血肿部分后，对固态血肿部分可插入针型血肿粉碎器，进行血肿连续粉碎。用血肿冲洗液（生理盐水、肝素）反复快速循环冲洗后，使排出液变清淡为止。若抽出积血成分疑有新鲜出血，则注入凝血酶500U溶于2ml生理盐水后夹闭引流管，2h后开放，冲洗后，注入血液液化剂（肝素+尿激酶+透明质酸酶），再接无菌引流袋引流，液化剂留置时间2～4小时，每日重复1～2次，根据血肿清除情况，可以反复应用。根据病情稳定程度及引流液颜色保留引流管4～7天，夹闭24h后病情无加重予以拔除，出血破入脑室者行一侧或双侧侧脑室穿刺引流。术后加用抗生素，本组应用液化剂1～5次。

1．3 脑脊液排放法 出血破入脑室20例，第一次钻颅血肿抽吸后，立即静滴20%甘露醇250ml，1小时后进行腰穿，排放脑脊液5～10ml，此后隔日一次，每次腰穿前均给快速静滴甘露醇，以防止发生脑疝。腰穿排放脑脊液1次4例，2次10例，4次2例。

2 结果

钻颅血肿引流术及合并腰穿脑脊液排放治疗组28例，死亡28例。术后一天死亡6例，2天死亡10例，5天死亡8例，7天死亡4例。术后死亡原因依次为：中枢性衰竭12例（42.9%），肺部感染6例（21.5%），消化道出血4例（14.3%），再出血2例（7.1%），急性肾衰2例（7.1%），心力衰竭2例（7.1%）。

3 讨论

众所周知，脑出血病人病情恶化或死亡的主要原因是出血后脑水肿导致的脑疝形成。局部血肿形成后，释放某些活性物质或血液本身的成分可能是脑水肿产生的物质基础［2］。1987年Backlund首次提出立体定向次全清除颅内血肿的方法［3］。Wanger发现，通过抽吸血肿，可显著减轻血肿周围的水肿，并防止了血管源性水肿的发展［4］。目前，人们普遍认为钻颅血肿引流术因手术简便，手术创伤小，治疗费用低，易为患者家属接受等，是治疗高血压性脑出血较为理想的治疗方法。若病例选择好则疗效显著，因而受到普遍重视。但在治疗中，作者仍发现有不少患者存在着处理不当和由此应吸取的经验教训。

3．1 手术适应症 以下几点应引起重视：（1）意识障碍程度：根据GCS分级，Ⅰ、Ⅱ级为清醒或轻度嗜睡，多为皮质下或壳核出血，出血量不大，以内科保守治疗为主，一般不需要手术；Ⅲ、Ⅳ级适合手术，但Ⅳb级如高龄、体弱、病情进展迅速者不宜手术。Ⅴ级已处于晚期，手术也难奏效，故很少考虑。死亡的患者中有4例入院时为Ⅳb级，5例入院时为Ⅴ级。（2）出血量及出血类型：基底节区出血如在30ml以下适合内科治疗，超过30ml以上，尤其中线结构移位大于 1.0cm为手术适应症。丘脑出血：局限于丘脑内出血量小于10ml，无明显神经系统损害者适合内科治疗，血肿破入脑室引起梗阻者应手术。皮质下出血：血肿量在50ml以上或累及重要功能区，症状不断恶化者应手术。血肿破入脑室时宜进行腰穿脑脊液排放术。但当大量脑出血时，局部压力骤然升高，急剧膨胀的血肿压迫、损害脑组织；压力的传导，也可波及远处的脑组织，往往这种损害呈不可逆性。特别深部的血肿波及丘脑下部、脑干等重要结构时，虽然经手术清除血肿，但终因脑功能衰竭死亡。本组28例死亡的患者出血量均在60ml以上，其中6例手术后第一天因为中枢性呼吸衰竭死亡。因此，临床对于那些病情发展快，很快出现一侧瞳孔散大，呼吸不规则，甚至去脑强直的患者，手术抢救成功的机会很小，应慎重。

3．2 手术时机 手术时机分为发病后6小时以内的超早期，2天以内的早期或2天以后的延期。高血压脑出血一般在出血后30分钟左右形成血肿，62%的患者出血2小时后不在继续出血，血肿周围脑组织常在6小时后出现坏死［5］。不少作者认为清除血肿应在发病后6小时内进行。有的作者曾指出，超早期手术和早期手术病死率差别不大，而延期手术则死亡率明显增加［6］。早期血肿引流解除了重要神经结构的压迫和破坏，意识障碍恢复快，功能恢复较佳，因此，是较好的手术时机。本组有1例脑梗塞溶栓患者住院期间突然呕吐，立即头颅CT检查发现基底节出血约20ml，因患者神志清楚，神经功能体征未恶化，故未进行手术治疗，但3小时后，患者发生昏迷，再次头颅CT检查发现出血量约90ml并破入脑室，后经微创血肿引流术，仍未能挽救生命。所以当发现患者意识障碍加重时，要立即手术治疗。当颅内重要结构受到压迫和破坏后，进行微创手术效果也不好。

3．3 手术方式 作者应用YL-1型血肿粉碎穿刺针进行微创颅内血肿引流术。其基本原理是：通过头颅CT准确定位，在电钻驱动下一次性进入血肿，（不会改变方向）。应用多行侧孔，生化酶技术使血肿粉碎液化成液体经针腔排出体外。其最大特点是应用液流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿，工作区间可控制在血肿范围内，可全方位、无盲区、高效能的碎吸血肿。由于该针的设计特殊，使得治疗过程中仅受微小损伤，避免脑组织的再损伤和再出血，利用颅骨的自锁固定技术及封闭式无菌引流技术降低了颅内感染率，并且不影响患者的，手术仅需30分钟，且不受年龄限制，达到了疗效好，创伤小，实用方便的要求。但在具体操作时，要根据病人不同的情况进行不同的处置，如出血量多，要进行多点钻颅引流。如遇到颅内压太高，在引流时应缓慢地让血液流出或停止引流，以防止突然的脑内压减低，脑组织移位而引起患者生命体征的不稳定。有2例患者，在进入血肿腔中后发现血向外涌，病人立即出现呼吸增快，血压下降，立即夹管停止引流，几分钟后生命体征才恢复到术前状态。微创血肿引流术血肿腔内出血是常见的并发症，文献报道为4%～7%，其原因多见于手术离发病时间过短，血肿排空过快，使残腔内压迅速降低致原有破裂动脉失去血块压迫又破裂出血。作者进行微创手术中，有6例患者在手术过程中可见大量的鲜红色血液流出。如发现再出血，可用肾上腺素0.5mg+冰生理盐水5ml反复冲洗或生理盐水3ml+立止血1000u血肿腔内注射，不能奏效时考虑手术开颅止血。

3．4 术后并发症处理 手术治疗仅是高血压脑出血治疗过程中的一个环节，还需要严密注意其他脏器功能，防止各种并发症。有效的脱水治疗，防止颅内压增高，避免发生脑水肿和缺氧的恶性循环，高血压脑出血患者多具有中老年发病，高血压病程长，多合并有较严重的心肺疾病及糖尿病等特点，术后发生并发症的可能性较大。本组共发生肺部感染6例（21.5%），消化道出血4例（14.3%），再出血2例（7.1%），急性肾功能衰竭2例（7.1%），心力衰竭2例（7.1%）。作者体会术后应及时有效地将血压控制在适当水平。加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅（必要时行气管切开），合理使用抗生素和止血剂，密切观察消化道有无出血，做到及时发现及早处理，这对减少并发症降低死亡率是十分重要的。

本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。