难治型股骨髁粉碎性骨折的手术原则和内固定选择

【摘要】　目的：探讨股骨髁粉碎性复杂骨折手术操作的要点和内固定选择要求。方法。回顾分析2006年4月～2012年3月股骨髁各种内固定治疗股骨髁粉碎性复杂骨折86例，其中84例得到随访，评定效果。结果：86例中84例经5—24个月随访，全部骨性愈合，术后功能恢复按Shelbourne和Brueckman评定标准，优良率达92．9％。结论：此类手术在骨折粉碎太严重，难以达到完全的解剖复位的情况下，必须遵循：恢复髁关节面的基本解剖结构，恢复下肢力线及下肢长度。对难治型股骨髁粉碎性骨折应用股骨髁多轴锁定解剖钢板具有螺钉选择位置合理，容易达到解剖复位和力学稳定可靠，便于术后早期功能锻炼等诸多优点，是理想的内固定选择。

【关键词】　股骨髁骨折；手术治疗；内固定

1　临床资料

1.1　一般资料：该组86例病例中男52例，女34例。年龄19-65岁，平均35岁。左侧56例，右侧28例，双侧2例。受伤原因：汽车事故伤46例，驾摩托车伤18例，高处坠落伤16例，其他6例。开放性骨折20例，闭合性骨折66例，均为新鲜骨折，均是累及关节面的粉碎性复杂骨折，内外髁甚至髁前后都分离移位，一部分病例骨缺损严重。

1.2　内固定材料：内固定材料选用股骨髁多轴锁定解剖钢板、股骨髁支持接骨板、股骨髁动力加压钢板DCS、部分加用空心拉力螺钉。多轴锁定解剖钢板由远端支持部和近端杆部组成，杆部长约158--285mm，螺孔为自动加压锁定孔，远端支持部扩展呈半弧匙形，可呈环形贴附于股骨外髁部，有6孔干骺端的松质骨多轴锁定孔。钢板分左右型，以完全适合于股骨远端解剖形态和生理弧度。

1.3　手术方法:对于开放性骨折予以急诊麻醉下行清创+内固定术，闭合性骨折病程达5天以上的患者，其大腿肌肉因疼痛一般均有肢体短缩畸形，术前应行胫骨结节骨牵引纠正肢体短缩畸形;否则术中骨折复位往往较困难，牵引2-7天同时患者生命体征平稳后行开放复位内固定。手术采用全麻或硬膜外麻醉，取大腿下端外侧切口，向前下绕髌腱外缘至胫骨结节，逐层切开，髌骨内翻，充分显露骨折端及关节面，如有冠状面骨折的碎骨块，以相对较大的结构骨折块用克氏针拼接成基本形状，再用空心拉力螺钉固定，最后拆除克氏针。再将内外髁骨折复位恢复髁的解剖位置和关节面的完整性，用克氏针临时固定或者空心拉力螺钉固定，有骨缺损者取自体髂骨植骨，用克氏针临时固定恢复股骨的解剖位置，然后植入内各地钢板，钢板的远端与股骨髁的外侧贴紧，于股骨髁远端关节面上1．5cm处，依据骨折线走向，经钢板远端锁定钉孔30度选择的不同方向用拉力螺钉固定，拉力钉螺纹要通过骨折线，收紧使两髁骨折面加压对合，骨折近端与近端杆部以皮质螺钉相连。在复位股骨干与髁部时，对其问的碎骨片不要强求解剖复位，只要保证髁关节面形状的完整性和骨折远近端对线好即可。对于合并髌骨骨折的术中予钢丝张力带深浅两层环扎固定，合并交叉韧带损伤或止点撕脱的术中用细钢丝通过骨隧道修补固定，同时术中必须探查和修复膝关节半月板和侧副韧带。术后予以抗生素5—8天进行预防感染。固定比较稳定的骨折术后不用石膏外固定，术后第3天运用CPM辅助进行功能锻练，骨折固定不是太稳定的患者术后予管型石膏固定4—6周后加强功能锻炼。

2　结果

本组86例患者中84例获得随访，随访时间5—24个月，平均12个月，无l例发生骨不连、畸形愈合、感染、断钉等现象。膝关节功能参照Shelbourne和Brueckman疗效评定标准，优：膝关节完全伸直，无疼痛，无成角及短缩畸形。·良：膝关节完全伸直，，无或偶有轻微疼痛，下肢短缩

3　讨论

股骨髁严重粉碎的复杂性骨折常为高能量损伤，由于损伤严重，骨折多为粉碎并明显移位，严重累及关节面，即AO标准分类的C型骨折。如治疗效果欠佳，极易后遗畸形、创伤性关节炎和跛行等严重并发症。因此必须通过手术复位及固定，重建解剖关系，坚强固定重建稳定性，保护软组织及骨的血运，确保早期和安全的功能锻炼啊，因此内固定选择极为重要，必须稳定可靠。同时股骨髁骨折损伤严重，常常合并髌骨骨折、膝关节交叉韧带、半月板和侧副韧带损伤。术前对手术方案必须有周全的评估，往往需要使髌骨骨折复位固定，探查和修复膝关节交叉韧带、半月板、侧副韧带和髌腱支持带，否则术后仍可遗留膝关节不稳和髌股关节脱位等严重后遗症。

锁定钢板是由限制接触型动力加压钢板的基础上发展而来，目前有单轴锁定和多轴锁定两种，我们经过长期临床观察，逐渐确定股骨髁多轴锁定解剖钢板内固定治疗股骨髁粉碎性复杂骨折，解剖钢板与股骨远端外侧形态生理弧度一致，钢板远端支持部可呈环形支持股骨外髁，通过支持部最多可选择钻入6枚松质骨拉力螺钉，从而最大限度吲定远侧髁部各个方向的骨块，并使髁间碎骨块之间得到侧方加压，而髁上侧方钢板则为碎骨块提供轴向支持，从而保证了骨折端的完整性和连续性，由于钢板为多轴锁定，锁定孔具有30。的多向选择，为应对复杂骨折提供了方便，经锁定孔将各种游离骨折块甚至包括植骨块串连固定后，由于钉板形成了稳定的力学结构，不会导致退钉、骨折再移位等内固定失效情况。因此我们认为股骨髁多轴锁定解剖钢板是治疗此类骨折较为理想的内固定。

应用股骨髁多轴锁定解剖钢板内固定治疗严重的股骨髁粉碎性复杂骨折，容易使骨折达到解剖复位和可靠的内固定，可早期进行功能锻炼，从而减少创伤性关节炎、骨折延迟愈合、膝关节功能障碍等并发症的发生，但是此类骨折手术操作一定要规范合理，达到恢复股骨髁关节面的解剖结构，恢复下肢力线及下肢长度这三个最基本要求。

参考文献

[1]王庆一，李三芳，等．L型钢板治疗股骨远端骨折21例报告[J]骨与关节损伤杂志，1992，7(2)：96．

[2]李强一，王以进，等．股骨远端间骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用[J]骨与关节损伤杂志，2001，16(4)：277