尼莫地平控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术中脑氧代谢的影响研究

【关键词】 尼莫地平； 脑动脉瘤； 脑氧代谢

effect of nimodipine controlled blood pressure lowering on cerebral oxygenation and metabolism during intracranial aneurysm surgery li zhen?hua1, wang tian?qi1, cai hong?wei2, gong hua2, ren fei2, cheng zhi?gang. 1. department of anesthesiology, gongming people's hospital, guangdong shenzhen 518106; 2. department of anesthesiology, xiangya hospital, central south university, changsha 410008,china)

abstract：objective to evaluate the effect of nimodipine controlled blood pressure lowering on cerebral oxygenation and metabolism during intracranial aneurysm surgery． methods thirty patients ［society of anesthiologist (asa) ⅰ?ⅱ］ scheduled for elective intracranial aneurysm surgery were divided into two groups：nitroglycerin group (group a, n=15) and nimodipine group (group b, n=15). arterial and jugular bulb venous blood samples were taken before，during and after induced blood pressure lowering for determination of oxygen content, oxygen saturation and glucose levels．the cerebral arterio?venous differences in oxygen content ［d(a?jv)o2］，cerebral oxygen extraction rate (cero2) in glucose concentration ［d(jv ?a)bg］ were calculated. results heart rate (hr) of group a significantly increased during the period of blood pressure lowering，hr of group b were kept stable, hr was significantly lower in group b than in group a. d(a?jv)o2 and d(jv?a)bg of group b significantly decreased during the period of blood pressure lowering compared to baseline values, d(a?jv)o2 and d(jv?a)bg were significantly lower in group b than in group a during and after the period of blood pressure lowering. conclusions nimodipine induced blood pressure lowering during intracranial aneurysm surgery is safe, can decrease cerebral metabolism, improve oxygenation and plays a role in cerebral protection.

key words： nimodipine; cerebral aneurysm; cerebral oxygenation and metabolism

为了防止动脉瘤破裂，颅内动脉瘤夹闭术中常需进行控制性降压。尼莫地平为钙离子拮抗剂，具有扩张血管作用，其对于脑血管扩张更为明显，韩如泉等[1]研究认为尼莫地平用于颅内动脉瘤夹闭术术中控制性降压，可获得良好的降压效果，并能有效缓解脑血管痉挛。本研究通过对比观察颅内动脉瘤夹闭术术中应用尼莫地平控制性降压对脑氧代谢的影响，探讨其用于控制性降压的安全性。

1 对象和方法

1.1 病例选择

选择行颅内动脉瘤夹闭术患者30例， asa分级ⅰ～ⅱ级，男l8例，女12例，年龄21～64岁。其中前交通动脉瘤14例，后交通动脉瘤9例，颈内动脉瘤5例，大脑中动脉动脉瘤2例。所有患者麻醉前均无心肺疾病病史。随机分为2组：硝酸甘油组 (a组，n=15)和尼莫地平组(b组，n=15)。2组患者的性别构成、年龄、体重、hunt?hess分级、手术时间及动脉瘤所在部位均无明显差异。

1.2 麻醉方法

所有病例术前30 min均肌注苯巴比妥钠100 mg，阿托品0.5 mg。入室后监测无创血压、心率、心电图、血氧饱和度。开放静脉后快速输入胶体液10～15 ml/kg补充血容量，颈内静脉逆行穿刺留导管至颈静脉球部。麻醉诱导依次静注咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。连接ohmeda 7100麻醉机行控制呼吸，然后行桡动脉置管连续监测动脉压。术中间断予芬太尼、维库溴铵静注和异氟醚吸入维持麻醉。达到输血条件时输注浓缩红细胞。控制呼吸频率维持co2分压于 30～35 mm hg (1 mm hg＝0.133 kpa)之间。

1.3 降压方法

两组均在手术开始前15 min开始行控制性降压，使用微量泵持续输注硝酸甘油和尼莫地平，a组硝酸甘油输注速度从3 μg·kg－1·h－1开始，b组先予尼莫地平5 μg/kg静脉注射，继以20μg·kg－1·h－1的输注速度泵入，两组map均控制在60～65 mm hg（8.0～8.7 kpa）之间，降压达标后即开始手术。术中根据血压适时调整硝酸甘油和尼莫地平速度，动脉瘤夹闭完成后停止两药输入，使血压回升。

1.4 观察指标

两组分别于诱导前、降压前、降压30 min、动脉瘤夹闭后、停止降压30 min记录平均动脉压（map）、心率（hr），在上述各时间点抽颈内静脉血和动脉血作血气分析测静脉血氧饱和度（sjvo2）、静脉血氧分压（pjvo2）、动脉血氧分压（pao2）、动脉血氧饱和度（sao2）、动脉乳酸含量（bga）、静脉乳酸含量(bgjv)、hb和hct，计算动脉氧含量（cao2）、颈内静脉氧含量（cjvo2）、动脉颈内静脉球部血氧差[d(a?jv)o2]、颈内静脉球部动脉乳酸差[d(jv ?a)bg]。

1.5 统计学处理

采用spss 10.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，各组内不同时间点各指标的变化采用重复测量数据的双因素方差分析和q检验，组间比较采用两样本t检验。p＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化

两组map在各时间点比较差异无统计学意义（p＞0.05）;a组的hr在降压中的两时间点明显快于降压前，差异有统计学意义(p＜0.05)，在降压30 min和夹闭后两时间点上，b组的hr明显较a组慢，差异有统计学意义(p＜0.05)（表1）。

2.2 血气各指标及乳酸变化

b组的d(a?jv)o2和d(jv?a)bg在降压30 min、夹闭后及停降压30 min时3个时间点明显少于a组，差异有统计学意义(p＜0.01)；与降压前比较，b组的d(a?jv)o2和d(jv?a)bg在降压30 min和夹闭后两时间点明显下降，差异有统计学意义(p＜0.01) （表2）。

3 讨论

颅内动脉瘤夹闭术常需进行控制性降压，术中低血压可能对脑氧供需产生影响。d(a?jv)o2和cero2是反映脑组织的血流量与氧耗量是否匹配的血流代谢指标。颈内静脉球部血液可代替脑静脉血[2]，通过测定其sjvo2，并结合d(jv?a)o2和cero2可反映脑氧供需平衡状态。d(jv?a)o2和cero2减少，说明脑组织氧耗减少，氧供充足，反之亦然。sjvo2可以反映脑氧供需比的变化，一般认为sjvo2＜ 50可反映脑缺氧的发生[3]。研究中两组表1 两组血流动力学变化注：与降压前比较， ap＜0.05；与a组比较， bp＜0.01 表2 两组血气各指标及乳酸变化注：与降压前比较， ap＜0.01；与a组比较， bp＜0.01

降压后的sjvo2与降压前比较没有明显差异，都在70%以上，说明均没有脑缺氧的发生。本研究中两组降压期间d(jv?a)o2和cero2均降低，但b组明显低于a组，显示两组都存在抑制脑代谢、降低氧耗的效应，尼莫地平较硝酸甘油的效应更强，这可能因为尼莫地平选择性扩张脑血管作用，降压期间b组的sjvo2高于a组，这说明b组脑氧供更充足。梅弘勋等[3]应用血管多普勒超显示在动脉瘤夹闭术术中用尼莫地平控制性降压，可以预防载瘤动脉痉挛，保持局部脑血流相对稳定。

脑内乳酸蓄积可作为组织缺氧的可靠指标，bgjv可反映脑内血糖浓度，通过计算da?jvbg则更能准确反映脑的能量代谢变化。本研究两组随着手术时间的延长，bga、bgjv同步明显升高，降压期间d(jv?a)bg均较降压前都降低，但b组下降更为明显，表明控制性降压可引起脑对葡萄糖的利用减少，应激反应、高分解代谢和葡萄糖利用系数降低[4]。b组d(jv?a)bg明显低于a组，这可能是由于尼莫地平减少了脑血管痉挛，脑氧供更充足，无氧酵解少于a组。

动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的发生率较高，容易导致迟发性缺血性脑神经功能损害 [5] 。为了缓解术后脑血管痉挛，目前提倡早期应用尼莫地平。韩如泉等[6]在动脉瘤夹闭术中用尼莫地平以20 μg·kg－1·h－1的速度持续输注，认为对脑血管痉挛有一定缓解作用。研究中也发现在尼莫地平组停止降压30 min时的d(a?jv)o2和d(jv?a)bg显著低于同时间点的硝酸甘油组，说明此时尼莫地平的脑血管扩张作用仍然有一定效果，建议动脉瘤夹闭后应用小剂量尼莫地平维持。颅内手术后脑组织损伤和水肿不可避免，有实验[7]显示颅脑手术围术期应用尼莫地平可以使脑脊液和血浆中β?内啡肽水平降低，提示应用尼莫地平可以减轻脑水肿和损伤，保护脑细胞。

总之，尼莫地平和硝酸甘油均可安全用于动脉瘤夹闭术中控制性降压，都能降低脑氧代谢，但在降低脑氧代谢、改善脑氧合以及抑制乳酸生成方面，尼莫地平优于硝酸甘油，有较好的脑保护作用。

【参考文献】

［1］韩如泉，陆 峥，王保国，等. 持续输注尼莫地平对颅内动脉瘤夹闭术术中血流动力学的影响.首都医科大学学报\[j\]，2004，9，25：383?386.

［2］jansen gf，van praagh bh，kedaria mb，et a1.jugular bulb oxygen saturation during propofol and isoflurane/nitrous oxide anesthesia in patients undergoing brain tumor surgery\[j\].anesth analg，1999，358?363.

［3］dearden nm.so2 and critical pefuslon pressure after brain injury\[j\].br j irtt care，1992，1(supp1)：7?11.

［4］schauer pr，sirinek kr. the laparoscopic approach reduces the endocrine response to elective cholecystectomy\[j\].am surg，1995,6l：l06?l11.

［5］roos yb wem，deharm rj，beenenl fm, et plications and outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a prospective hospital based cohort study in the netherlands\[j\].j neurol neurosurg psychiatry，2000，68：337?341.

［6］韩如泉，王保国，李树人，等. 持续输注尼莫地平对颅内动脉瘤夹闭术中脑血管痉挛的影响\[j\].中华外科杂志.2004， 42：1489?1492.

［7］王虎山，周春燕，王 凡，等.颅脑手术中应用尼莫地平对血浆和脑脊液中l3?内啡肽的影响\[j\].临床麻醉学杂志，2002，6，18:298?299.