椎间盘镜手术治疗游离型腰椎间盘突出症的治疗体会

【摘要】目的：探讨游离型腰椎间盘突出症经椎间盘镜下椎间盘髓核摘除手术的治疗效果。方法：自2009年1月致2011年12月，对58例游离型腰椎间盘突出症患者行经椎间盘镜下椎间盘髓核摘除手术进行回顾性研究，分析其治疗效果。结果：随访时间6-36个月，平均20月，按Nakai疗效标准评定，优48例，良7例，差3例，优良率为94.8%，所有患者均在手术后7天，在腰围保护下下床行功能锻炼，平均住院时间为10天，所有患者患侧下肢疼痛症状消失，1例患者残留腰部疼痛，均恢复日常工作以及正常生活，临床效果满意。结论：椎间盘镜下手术治疗游离型腰椎间盘突出症具有手术安全、创伤小、费用低、术后脊柱稳定性好等优点，值得临床广泛推广。

【关键词】腰椎间盘突出；椎间盘镜

【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）10-19-02

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见疾病，目前治疗方法较多，对于保守治疗无效的患者，可选择髓核溶解术、椎间盘内电热疗术、经皮腰椎间盘髓核摘除术、经内镜髓核摘除术、传统开放髓核摘除术等，而对于游离型腰椎间盘突出患者，髓核溶解术、椎间盘内电热疗术等效果多不理想，而传统开放髓核摘除术手术损伤大，剥离组织广，经皮腰椎间盘髓核摘除术损伤小，但不能在直视下操作，减压不彻底，而椎间盘镜髓核摘除术（MED）是将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术有机地结合起来的微创技术，我院自2009年1月致2011年12月治疗此类患者58例，均取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 自2009年1月致2011年12月，选择存在明确神经压迫症状、经保守治疗无效，CT以及磁共振影像学资料存在明确腰椎间盘突出患者，其中男性32例，女性26例，年龄自21岁至52岁，L4/L5 31例，L5/S1 27例。

1.2 手术方法： 手术均行硬膜外麻醉，在腰椎弓形架下实施手术，俯卧位，使其适合躯体曲度，腹部悬空，病变腰椎间盘位于弓形架的顶端，注意面部摆放，防止眼部受压。根据术前影像学资料选择定位，于病变间隙同侧旁开1cm处插入定针，穿刺到达病变椎间隙上位椎体的下缘，以定位针为中心取腰部纵切口长约1.5-2.0cm，逐步插入各个扩张器，置入手术通道，连接摄像系统，分离咬除椎板及椎板间隙上附着的软组织，显露病变侧的椎板间隙，应用刮匙，椎板咬骨钳，咬除部分椎板、黄韧带，充分减压，显露并牵开硬膜囊，摘除椎间盘髓核组织，松解神经根粘连。

1.3 术后处理：

所有患者均在手术后7天，在腰围保护下下床行功能锻炼，平均住院时间为10天。

1.4 手术并发症：

术中无1例神经根损伤，其中3例由于椎管内粘连重，损伤硬脊膜，1例出现脑脊液漏，每日引流量在500ml作用，出现脑脊液漏后5天停止，所有患者均无伤口感染。随访期间内无一例患者出现腰椎不稳。

1.5 随访：

随访时间6-36个月，平均 18月，按Nakai疗效标准评定，优48例，良7例，差3例，优良率为94.8%，所有患者患侧下肢疼痛症状消失，1例患者残留患肢麻木，该患者为发生马尾综合症后1月来院就医，手术后患肢麻木症状未能有效缓解，但患肢疼痛消失，均恢复日常工作以及正常生活，临床效果满意。

2 讨论

游离型腰椎间盘突出症约占腰椎间盘突出症手术病例的3.3%，症状多表现为剧烈腰腿痛，MR是诊断该病最佳影像学检查方法[1]，本组患者均行腰椎CT以及磁共振检查，传统的开放性腰椎间盘髓核摘除手术，常扩大开窗、半椎板或者全椎板切除，组织剥离广，破坏了脊柱的后柱甚至中柱结构，术后腰椎稳定性降低。而椎间盘镜髓核摘除术（MED）是将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术有机地结合起来的微创技术，手术切口小，剥离组织少，对下腰椎的稳定性干扰少，切手术视野放大8～15倍，降低了术后下腰椎不稳的发生率。

所有患者均在腰椎弓形架下实施手术，在作用下，椎板间隙扩大，有利于手术操作，术中对椎板咬除少，术野扩大，对术后腰椎稳定性干扰更少。

所有患者采取硬膜外麻醉，在实施手术中发现，有时腰椎管内粘连重，神经根在分离过程中存在刺激，有时会损伤神经根，而在硬膜外麻醉下，神经根受到刺激时患者多数会表现出患肢酸胀不适，可降低神经根损伤几率。

但是椎间盘镜下手术操作空间少，存在游离髓核寻找困难与摘除不完全可能，对术者要求高，需术前仔细分析腰椎CT以及磁共振，有条件下，最好术中在C臂机下定位手术节段，手术时可通过倾斜内窥镜的工作套管扩大操作空间，术中需反复探查神经根张力以及硬脊膜张力，并可根据情况应用神经探针探查是否存在游离髓核残留。

同时手术对组织的损伤程度会影响创伤的应激反应，产生各种炎症介质[2]，这种应激反应与外科手术造成创伤的严重程度成正比。传统开放手术损伤大，手术时间长，应激反应重，而椎间盘镜髓核摘除术（MED）较前者手术损伤明显减小，炎性刺激明显减轻[3]，而腰椎间盘突出症患者出现的神经刺激症状和局部炎性刺激有关。椎间盘镜髓核摘除术（MED）可降低炎性刺激，可提高手术后患者症状改善情况。

椎间盘镜下手术治疗游离型腰椎间盘突出症具有手术安全、创伤小、费用低、术后脊柱稳定性好等优点，值得临床广泛推广。

参考文献

[1] 李建东，宋建榕，陈奋勇等.游离型腰椎间盘突出症的诊断与手术治疗[J].骨与关节损伤杂志， 1998，13（2）：88-90.

[2] 椎间盘镜腰椎间盘切除术与开放式手术对患者应激反应的实验研究.

[3] Fong Y，Moldawar LL，Shires GT，et al.The biologic characteristics of cytokines and their implication in surgical injury[J].Surg Gynecol Obstet，1990，170（3）：363-378.