清开灵注射液所致过敏性休克死亡的法医学鉴定

作者：张浩，王旭，李桢，瞿勇强，杨文蕊，曾晓锋

【关键词】 法医病理学；死因鉴定；过敏性休克；清开灵

［摘要］ 本文探讨清开灵注射液所致过敏性休克死亡的法医学鉴定方法相关问题。通过系统尸体解剖、组织学检验、毒化检验、IgE水平检测并结合相关案情、临床病史、用药史以及药物检验、药敏试验等特殊检查可对清开灵注射液所致过敏性休克死亡案例进行法医学鉴定。

［关键词］ 法医病理学；死因鉴定；过敏性休克；清开灵

清开灵注射液所致过敏性休克死亡案例的法医学鉴定国内外文献报道尚属少见。本文结合清开灵注射液所致过敏性休克死亡的法医学鉴定案例，综合相关文献对清开灵过敏致死法医学鉴定问题进行探讨。

1 清开灵注射液的临床应用、不良反应及过敏原因

1.1 清开灵注射液组方 清开灵注射液组方来源于清《温病条辨》中安宫牛黄丸［1］,主要成分为牛黄、水牛角、金银花、黄芩、栀子等的提取物，具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍之功能；还具有抗细菌、抗真菌及抗病毒之功效。牛黄具有镇静抗悸、解热抗炎、兴奋呼吸以及促进红细胞再生的作用；黄芩、栀子、金银花等均具有广谱抗炎的作用［2］。临床上清开灵注射液常用于治疗上呼吸道感染，急慢性肝炎和脑血管疾病。

1.2 清开灵注射液引起机体不良反应 引起机体不良反应种类多达30余种，严重的甚至引起死亡。本药典型的不良反应有过敏性休克、支气管痉挛、喉头水肿、胃肠道反应、高热、药物性皮炎等，它们都有典型的临床表现［3］。过敏性休克属Ⅰ型超敏反应，主要临床表现有呼吸困难、四肢厥冷、血压急剧下降、意识朦胧甚至消失，同时伴有过敏性疾病的其他症状，如皮疹、瘙痒、水肿、紫绀、面色苍白、大汗、发热、恶心、呕吐等。

1.3 清开灵注射液导致过敏的原因 其多种药物成分可作为过敏原而引起机体过敏反应。如水牛角为异种蛋白易引起机体过敏［4］；金银花中含绿原酸和异绿原酸有致敏作用可引起变态反应［5］；清开灵制剂中的某些成分可在药物配制过程中或药液放置过程中发生变化使药品质量下降引起过敏反应［6］。制剂中含有的助溶剂也可作为抗原物质使人过敏［7］。由于清开灵注射液的质量未达标准，药剂制备中提取不纯杂质、内毒素残留；不溶性微粒控制超标或者与其他药液配伍后产生沉淀作为致敏原，引起过敏反应［8］。清开灵注射液与庆大霉素、青霉素等抗生素联合使用也易引起过敏性反应［9］。

2 清开灵注射液所致过敏性休克死亡的法医学鉴定程序

清开灵注射液所致过敏性休克死亡的法医学鉴定应该完成如下工作内容。

2.1 详细的案情调查 了解用药史、死亡前临床表现;保存好治疗过程中所使用的药剂、收集完整的临床病史是法医学鉴定的第一步也是极为重要的一步。

2.2 系统的尸体解剖 系统全面地完成法医学解剖检验，并在尸体解剖过程中常规系统提取各器官组织进行福尔马林液固定备病理组织学检验；同时提取心血、肝组织和胃及胃内容物备毒化检验是法医学鉴定的第二步。

2.3 法医病理组织学检验 各器官组织病理组织切片HE染色检查。

2.4 毒化检验 心血、肝组织、胃及胃内容物法医毒化检验。

2.5 IgE水平测定 心血IgE水平测定对于过敏性休克的法医学亦至关重要。

2.6 药敏试验 尸体血清药敏试验对于过敏性休克的法医学至关重要。

2.7 药物检查 对治疗过程所使用的药物进行药物检查对于过敏性休克的法医学至关重要。

3 讨论

清开灵注射液所致过敏性休克死亡的法医学鉴定有相当的困难，因此，应根据案情资料并结合用药史、有关病历资料、生前临床表现、解剖发现、病理组织学检验、法医毒化检验并参考特殊检查结果等多种因素进行综合评定。

3.1 药物过敏表现 对于怀疑清开灵注射液所致过敏性休克死亡的案例必须调查死者过去是否有过敏史，因为有过敏史者在使用清开灵注射液时更易发生过敏性休克死亡［10］。清开灵注射液引起不良反应大多发生在滴注开始30 min内，不良反应大多有典型的过敏反应临床表现，如药物性皮炎、胃肠道反应、高热、精神症状、支气管痉挛、喉头水肿、急性左心衰及过敏性休克等［11］。因此详细调查临床病史，了解死者生前是否具有上述临床表现，以及发生死亡的时间与输液治疗之间的时间关系对诊断是否为清开灵注射液过敏性休克死亡有一定的参考价值。清开灵注射液引起不良反应的发生及严重程度与年龄无关［6］。

3.2 病理解剖特征 尽管清开灵注射液所致过敏性休克死亡没有特征性病理学改变,但系统详细的解剖仍十分必要。首先通过系统的法医学解剖应该排除其他疾病或暴力性因素所致死亡的可能性，其次应针对过敏性反应的特征性改变仔细检查：喉头是否水肿,声门裂隙是否变窄,注意是否有肺水肿、支气管痉挛等病理形态学改变；同时观察各内脏器官是否有浆膜和黏膜点状出血等病理形态学改变。第三，组织病理学检验应重点观察脏器组织是否有嗜酸粒细胞浸润，血管内皮细胞是否有肿胀、增生、脱落等改变以及各脏器组织是否呈应激性改变。上述改变是机体发生过敏性休克相对特征的形态学改变。

3.3 法医毒物检验 对于怀疑清开灵注射液所致过敏性休克死亡者应常规进行法医毒化检验以排除各类毒物中毒死亡的可能性。对尸体解剖检验过程中提取的肝脏、心血、胃及内容物应采用化学方法和GC-MS质谱分析法进行毒化检验，以排除有机磷类农药，毒鼠强类杀鼠药，安定、巴比妥类、吩噻嗪类安眠药及吗啡类生物碱等常见毒物中毒的可能。同时还应该进行金属毒物检验排除金属毒物中毒死亡的可能性。

3.4 IgE水平测定 IgE水平测定对药物所致过敏性休克死亡的法医学鉴定有一定意义，它可作为一种客观指标用于作药物所致过敏性休克死亡的鉴定依据［12］。IgE的合成受到四种因素的调节，其中过敏原的接触是影响IgE水平高低的重要因素［13］。对于怀疑清开灵注射液所致过敏性休克死亡的案例应提取死者心血并使用MEIA法进行IgE水平测定，如IgE水平的升高提示体内过敏反应的存在它对确诊清开灵所致过敏性休克死亡具有一定的参考意义。

清开灵注射液引起机体不良反应的发生及严重程度与清开灵注射液的稀释度呈正相关，即药物的浓度越高则不良反应越重［6］。清开灵与其他抗生素类药物混合使用可增加不良反应的发生机会［9］。调查死者的临床资料以了解用药史及给药浓度，是否与其他抗生素混合使用。如药物浓度较高，死者血清药敏试验阳性，药物确与其他抗生素混合使用，对诊断清开灵注射液过敏性休克死亡有一定参考价值。

如前所述，由于清开灵注射液中多种成分在配制过程和放置过程中可发生变化而使药品质量下降，输液过程中便会引起过敏反应；制剂中含有的杂质作为致敏原也可导致过敏反应。因此怀疑清开灵注射液过敏性休克死亡的案例应进行药物成分品质的检验。中药指纹图谱技术是一种表征中药所含成分与其质量关系的有效手段［14］。运用HPLC/ELSD方法无需进行定量分析即可准确表达清开灵的质量信息［15］，其结果对诊断清开灵过敏性休克死亡也具有一定的参考价值。

清开灵注射液所致过敏性休克死亡的法医学鉴定非常困难，但根据系统尸检结果排除自身疾病、外来暴力所致的机械性损伤和机械性窒息死亡的可能；根据毒化检测结果排除毒药物中毒死亡；且确有清开灵注射液用药史并有典型的过敏性休克的临床表现，结合解剖发现以及病理组织学检验各器官组织呈应激反应，IgE水平升高并参考特殊检查结果进行综合评定可确诊为清开灵注射液过敏性休克死亡。

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11 罗汉电.关于清开灵注射液不良反应及预防的探析.中国科技信息,2005,14：240.

12 张斌，粱树晃，罗斌,等.血清IgE在药物过敏性休克死亡鉴定中的价值.中国法医学杂志,2004,19：1-2.

13 龙振州.医学免疫学.北京：人民卫生出版社,1995,152－155.

14 Cao I, Rao Y,Shen Q. Fingerprint analysis for the injections of traditional Chinese medicine.World Sci Technol Mod Tmdit Chin Med,2001,3（4）:20-24.

15 严诗楷，辛文峰，王义明,等.HPLL/ELSD指纹图谱和星座聚类法在清开灵注射液质量评价中的应用.药学学报,2005，40（9）:842－845.