单次注射右美托咪定对儿童肾盂输尿管成形术围术期血流动力学及苏醒质量的影响

[摘要] 目的 探讨右美托咪定单次用药对肾盂输尿管成形术患儿围术期血流动力学稳定性及苏醒质量的影响。 方法 选择本院30例患儿，择期全麻下行腹腔镜肾盂输尿管成形术，全部患儿采用随机数字表法分为对照组（C组，n = 15）、右美托咪定组（D组，n = 15）。患儿术前均以晶体液维持生理需要量，D组患儿静脉泵注1 μg/kg右美托咪定，C组患儿静脉注射等容量生理盐水。连续监测血流动力学变化，分别于手术开始前（T1）、破皮充气后剥离肾周脂肪时（T2）、肾盂裁剪及输尿管切除时（T3）、手术结束时（T4）及拔管时（T5）记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2），记录手术时间、苏醒时间（停药至拔管时间）；同时观察患儿不良反应的情况。结果 C组T2、T3、T4，T5时HR 、MAP明显高于T1时；D组5个时间点HR 、MAP差异均无统计学意义；与D组比较，C组在T2、T3、T4，T5时HR、MAP明显增高，差异有统计学意义（P < 0.05）；各时间点两组SpO2比较，差异均无统计学意义。D组手术时间及拔管时间与C组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。D组不良反应明显少于C组，两组差异有统计学意义（P < 0. 05）。 结论 单次缓慢注射右美托咪定可有效维持肾盂输尿管成形术患儿血流动力学稳定，同时提高苏醒质量且不影响拔管时间。

[关键词] 右美托咪定；肾盂输尿管成形术；血流动力学；苏醒质量

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0009-03

腹腔镜肾盂输尿管成形术通常在全身麻醉下进行，疾病本身或手术操作等因素可能导致儿茶酚胺释放增多，患者易出现血流动力学波动[1]。右美托咪定（dexmedetomidine）是一种新型选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有抑制去甲肾上腺素和肾上腺素等抗交感作用[2-3]。有研究发现，右美托咪定能使行腹腔镜胆囊手术患者血压降低，心率减慢[4]；并能减少开胸患者术后躁动率，提高苏醒质量[5]。本研究探讨右美托咪定单次用药对肾盂输尿管成形术患儿围术期血流动力学稳定性及苏醒质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月～2012年5月在本院择期行腹腔镜肾盂输尿管成形术的患儿30例， ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，所有患儿均无呼吸、循环及内分泌系统病史，无应用镇静药物史，术前检查肝肾功能和神经系统均未见明显异常。其中，男25例，女5例，年龄48～72个月，体重15～23 kg。采用随机数字表法将全部患儿分为对照组（C组）、右美托咪定组（D组），每组15例。C组患儿年龄（58.40±6.29）个月，体重（16.67±2.35）kg，D组患儿年龄（57.47±6.27）个月，体重（16.47±2.61）kg，两组一般资料差异无统计学意义，具有可比性。本研究方案经伦理委员会的批准，并由纳入患儿法定监护人签署知情同意书。

1.2 麻醉方法及观察指标

所有患儿术前禁食6～8 h，禁饮4 h，入室前以晶体液维持生理需要量。入室后常规监测心电图、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。常规面罩吸入纯氧，以咪达唑仑0.05 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、顺磺苯阿曲库胺0.15 mg/kg诱导，行气管插管后，D组患儿静脉泵注1 μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：20100916），泵注时间为30 min；C组静脉泵注生理盐水。两组均以异丙酚5～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～1.0 μg/（kg·min），顺磺苯阿曲库胺0.1 mg/（kg·h），吸入0.5%～2.0%七氟烷维持麻醉。

观察手术开始前（T1）、破皮充气后剥离肾周脂肪时（T2）、肾盂裁剪及输尿管切除时（T3）、手术结束时（T4）及拔管时（T5）的心率（HR）、MAP、SpO2，记录手术时间、苏醒（停药至拔管）时间；同时观察患儿拔管时呛咳、拔管后躁动哭吵等不良反应情况。

1.3 拔管条件

患儿自主呼吸恢复，呼吸频率>20/min，保护性反射（吞咽、咳嗽反射）恢复，吸空气5 min SpO2≥95%，呼气末二氧化碳（ETCO2）< 55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血压、心率稳定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.00 统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对样本方差分析， 组间比较采用独立样本方差分析，计数资料采用Fisher检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中生命体征的比较

C组T2、T3、T4，T5时HR、MAP明显高于T1时；D组各时间点HR、MAP差异均无统计学意义（P > 0.05）；C组在T2、T3、T4，T5时HR、MAP明显增高，与D组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；各时间点两组SpO2比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）（表1）。

2.2 两组手术时间及苏醒时间的比较

D组手术时间及拔管时间与C组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）（表2）。

2.3 两组拔管后的不良反应

C组拔管时呛咳8例（53%）、躁动甚至欲自行拔管6例（40%），拔管后烦躁哭吵7例（47%）。D组拔管时呛咳1例（7%）、拔管后烦躁1例（7%），两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

先天性肾积水是小儿泌尿生殖系中常见的畸形，该类疾病通常采用全身麻醉下腹腔镜肾盂输尿管成形术进行治疗。术中患儿易出现心动过速、血压增高等血流动力学改变，导致加深麻醉效果欠佳。而过度加深麻醉来控制心率、血压可能会使麻醉的副作用成倍增加，故在合理的麻醉深度下，维持术中患儿血流动力学稳定，对麻醉安全性具有重要意义。

本研究中受试者为肾积水患儿，术中易出现高血压及心动过速，结果表明单次静脉注射右美托咪定组患儿术中HR、MAP无明显升高，SpO2无明显下降，生命体征较未使用右美托咪定患儿平稳，这可能与右美托咪定激动α2-肾上腺素受体，稳定交感神经系统有关。α2-肾上腺素受体是一类膜表面糖蛋白，它的内源性激动剂为去甲肾上腺素和肾上腺素。α2-肾上腺素受体通过识别并与儿茶酚胺类物质特异性结合，引起胞内信号转导通路激活，从而引起一系列生物反应[6]。右美托咪定是一种新型高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，可通过激动延髓血管舒缩中枢α2-腺素能受体，使G蛋白介导抑制腺苷酸环化酶从而减少环磷酸腺苷（cAMP）生成，抑制下游蛋白质磷酸化并且改变离子通道电导，从而抑制去甲肾上腺素释放，降低交感神经活性，减慢HR和降低MAP[7-8]。交感神经系统和儿茶酚胺系统对维持心脏生理功能及血压稳态具有重要作用。本研究中右美托咪定组患儿术中HR、MAP无下降趋势，可能与注药方式及用量有关。研究发现单次静脉注射剂量>1 μg/kg时，去甲肾上腺素浓度在10～15 min后降至最低，并维持在低值长达2 h以上，同时血浆肾上腺素浓度也会出现下降[9]。本研究中肾盂输尿管成形术的手术时间均在2 h左右，用药方式为单次缓慢注射1 μg/ kg右美托咪定，患儿生命体征较手术开始前无明显变化，较未使用右美托咪定患儿平稳，这可能与儿茶酚胺释放的增加与抑制达到了良好的平衡有关。

本研究显示，单次注射右美托咪1 μg/ kg患儿拔管时血流动力学稳定，呛咳、烦躁哭吵及欲自行拔管者明显减少，且不影响拔管时间。右美托咪定具有轻至中度的镇痛作用[10-11]，可削弱疼痛引起的不适感并减少术后呛咳、烦躁等不良反应，且右美托咪定对呼吸无不良影响[12-14]，在机械通气拔管的过程中不延长拔管时间。

综上所述，单次缓慢注射右美托咪定患儿无SpO2下降的现象，HR、MAP也无明显变化，同时提高了苏醒质量且不影响拔管时间，这可能与右美托咪定使用的时间、剂量及半衰期有关。

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（收稿日期：2013-03-21 本文编辑：魏玉坡）