PBL模型在医学教育的应用

［摘要］神经生物学家HowardBarrows于1969年首先设计并实践了问题导向学习法(PBL)这一全新的教学方法。PBL注重培养学生整合知识的逻辑思维、解决问题的实践能力、自学求新的探索精神及团队攻关的合作能力，非常符合当今时代对人知识结构体系和综合创新能力的要求，越来越得到医学院和社会的广泛认可。

［关键词］问题导向学习法;传统教学法;自主学习;团队合作

问题导向学习法(Problem-BasedLearning，PBL)是一种以学生为中心，通过引导学生解决实际问题而达到学习目的的教学方法。旨在培养学生灵活掌握背景知识、有效解决实际问题、自主学习及团队合作的技巧和能力。不同于传统课程教学，PBL以小组为单位展开，指导老师主要发挥支持、引导和监督的作用，非常有利于提高学生自主学习与解决实际问题的能力［1］。自1969年由神经生物学家HowardBarrows在其神经生物课程上首次实施之后，目前已经发展成与传统课程教学相并行最重要的新教学模式［2］。

一、Barrows标准

PBL模型的建立20世纪60年代末，加拿大新成立的麦克马斯特大学医学院希望打破传统的大课授课方式，建立一种可以将基础医学与临床医学甚至以后的医生职业联系起来的全新教学方法，以帮助学生认识到基础医学知识的重要性、进而产生基础医学学习的兴趣和动力。神经生物学家HowardBar-rows认为以学科授课为基础、以试卷考试考察的传统教学模式对医生职业能力的培养过于局限，新教学方法需要以实际临床问题为导向、在模拟真实的临床条件下展开。因此，他在神经生理学课上首先提出并实施了“在老师组织下，学生以小组为单位，通过自主学习解决实际医学问题达到学习新知识目的”的PBL教学新方法［2］。PBL建立后很快被各欧美各大学医学院采纳，美国密歇根州立大学医学院、新墨西哥大学、哈佛大学以及加拿大舍布鲁克大学等甚至将PBL列为为唯一的教学模式。至今，医学院校都全部或部分采纳了PBL教学模式进行医学生的授课和培养［3-4］，并且将其扩展到几乎所有其他专业如数学、法律、教育学、经济学、商学、社会学以及工程学等的教学实践中。

二、Barrows标准PBL模型

(一)定义。经过30余年的教学实践，HowardBarrows于1996年系统定义了标准PBL模型:(1)以学生为中心。在老师的指导下，学生自己查阅资料并解决实际问题。(2)以小组形式开展，每组5-9名学生。(3)老师是课程学习的主持人或指导者。老师的主要作用在于指导和鼓励学生通过自主学习解决实际问题，而不直接教授学生课程知识。(4)问题是学习的焦点，解决问题是学习的动力。学生在自主学习解决问题的过程中建立以临床问题为核心的多学科综合的知识结构。(5)问题是学生掌握临床知识的载体。进入临床学习后，围绕病人的临床症状，学生通过询问病史、体格检查及实验室检查等获得问题信息，然后查阅相关资料，在分析和讨论的过程中提出解决方案从而达到学习临床知识的目的。(6)通过自主学习获取新知识。学生在模拟真实工作的环境中，通过自主学习获取新知识，并以小组讨论、比较及校对等形式来强化、印证所获取的新知识。(二)教学目标。标准PBL模型的教学目标为:(1)整合知识。囊括基础到临床的所有医学知识，有利于问题相关医学知识的整合。(2)建立以临床问题为核心的知识体系。强调学生通过自主学习获取知识并在解决问题的过程中建立以临床问题为核心的知识体系，非常有利于学生对医学知识的灵活运用。这是PBL区别于传统课程教学最重要的教学目标。(3)练就高效解决问题的能力。SouthernIllinois大学(SIU)强调运用PBL模块及标准病人，允许学生直接接触并询问病人问题。(4)自学与团队合作技能。以小组为单位，通过合作分析问题、自主学习获取知识并提出解决问题的方案。

三、Barrows标准

PBL模型在SIU的实践SIU从1981年开始系统地开展PBL教学实践，是全世界PBL的典范和培训中心［5］。(一)组织实施。SIU临床前PBL以心血管、呼吸、胃肠道、肾脏、生殖以及神经肌肉等器官系统为单元展开。学校配备专门的指导老师负责实施和监督。每个PBL单元起初由13名学生组成，逐步吸收标准课程班学生，最终达到31名学生。教师队伍由科研人员、临床医生、教育家及高年级学生组成。每个单元的老师组合都不同，这使得学生和老师都可以接触不同的人群。课程设置以学生为中心，课程安排十分灵活。除小组讨论会外，每周还组织半天的临床见习。学生和老师可以根据自身及小组需求合理安排讨论会与临床见习时间，以避免与其他课程冲突，并尽可能减少对工作人员正常的临床及科研工作的影响。临床问题主要以PBL模块和标准病人的形式展示，鼓励学生通过观察、询问及体格检查等方法采集问题信息，在小组讨论会上交流和讨论并提出解决问题的方案。(二)反馈评价。反馈评价是PBL的重要程序。学生和老师评价主要围绕整合知识、自主学习、临床思维、临床技能及个人交流与团队合作5项教学目标展开。除自我评价外，每个单元结束时都会进行同行评价，并且在3年后进行重新评估，确保评价的客观性。在评价的具体过程中每个学生面对3个标准病人，工作人员会根据与病人问题相关的诊断、治疗、病理生理及重要基础知识概念提出问题以考察学生对问题的理解及处理能力;而学生则通过咨询病史、撰写病例等明确所需的知识，在此基础上进行自主学习并提出解决问题的方案。研究表明，PBL学生基础医学成绩要明显优于标准课程班学生，而临床学习成绩没有明显差异。尽管如此，PBL对学生自主学习和解决问题能力的培养要显著优于传统大课教学。

四、实施PBL的争议及问题实施

PBL的主要争议在于学生早期需要短时间内处理大量信息而出现认知负荷。只有当学生对新知识建立起固有框架后，PBL的教学效果才会明显提高，并且可以帮助学生解决知识记忆方面的限制。因此，研究者建议的早期采用案例教学、问题教学等减轻认知负荷之后再实施PBL的改良法得到越来越多的认可并被采用。由于对PBL理解和实施程度的不同，导致PBL的教学效果存在明显差异，只有通过大量的解决实际问题的训练才能充分体现PBL的优越性。此外，指导老师的影响、学生的学习内容及与传统课程教学教学效果的比较等都存在不同的观点和争议［6］。五、PBL在我国医学教育中的应用PBL在我国各医学院的应用同样十分广泛。从已发表的有关PBL的教学论文看，PBL在我国医学教育中表现出比传统课程教学具有明显的优越性。但是，我国医学院校多是在单门课程教学中实施PBL，尚未出现如SIU、哈佛大学医学院等将PBL作为主要甚至惟一教学方法的医学院校。其主要原因在于:(1)教学资源限制。我国医学院校总体师生比例过小，PBL实施需要展开的空间和组织协调要求远超传统课程教学。(2)传统课程教学知识传授效率高，试卷考试评价简单易行。PBL更注重自主学习解决实际问题能力的培养。能力培养的教学评价主观性强并且难以保证其客观性。(3)PBL教学改革任务艰巨。单门课程实施PBL灵活性强，但全校范围内推广PBL包括制定指南、撰写课程标准、部门协调及组织实施等诸多事宜，是一项复杂的系统工程。(4)其他教学方法应用推广。除PBL外，各种新教学方法如案例教学、翻转课堂等在极大丰富了医学院教学手段的同时，也事实上在一定程度上限制了PBL在全校范围内的推广应用。总之，PBL以学生为中心、以问题为线索，培养整合知识、自主学习和团队合作能力的教学方法非常契合当今时代对个人知识和能力的要求，将会更加广泛的得到医学院和社会的认广泛可。

作者：肖良 马超群 邓宇晨 张倩 徐拯 马骞 家常亮 朱仁心 单位：第二军医大学海军医学系 第二军医大学科研部