韩国医疗保险制度借鉴

摘要:本文对韩国现行医疗保险制度的主要内容进行了简要阐释,认为韩国医疗保险制度在保障公平、科学管理注重预防等方面具有很大优势,但也存在医疗费用支出过高、资源分配不合理及私立医疗机构过多等方面的劣势。

关键词:韩国;医疗保险制度;内容

中图分类号:F843/847 文献标识码:A doi:10.3969/j.issn.1672-3309(x).2010.09.21文章编号:1672-3309(2010)09-57-03

一、韩国医疗保险制度的主要内容

1、适用范围。韩国医疗保险体系覆盖全民,其适用人口分为两个部分:一是企业职工参保者,包括企业雇员、公务员和私立学校雇员。根据2008年数据,此类参保人占总人口的59.2%;二是个体经营者,包括农村、渔村和城市的私营业主,占总人口比例的37.1%;剩下的无力负担医疗保险的人口依法享受医疗救助,费用由国家财政负担,占总人口比例的3.7%,属于韩国医疗保险的补充部分。

2、保障内容。韩国医疗保险体系主要为参保人提供服务和现金两方面的保障:(1)医疗服务。一方面,参保人可以享受医疗保健机构提供的疾病诊断、检查、药品、康复治疗、住院、护理,乃至交通等各方面的服务,费用由双方共同承担;另一方面,参保人还能享受免费的定期健康检查以及各种癌症检查,后者费用由全国健康保险公司和参保人分别承担80%和20%,部分癌症检查免费。(2)现金优惠。参保人因紧急状况,可以享受非国家医疗保险范围内的医疗机构提供的医疗服务以及在其他状况下可以享受医疗补贴。当残疾人购买医疗设备和器具,如轮椅、手杖、助听器时,能够享受80%的价格补贴。

3、管理体系。韩国医疗保险体系分为5个部分,其中健康福利部(MOHW)为政府部门,负责颁布法律、制定政策以及管理和监督全国健康保险公司(NHIC)。NHIC是非营利组织,负责执行健康福利部的政策,管理全国健康保险计划,并根据健康保险审核评价机构(HIRA)的审核结果,将医保费用支付给医疗机构。HIRA为中立机构,负责审查医疗费用、评价医疗机构服务质量,并接受医疗机构的医保结算申请并将结果报告给NHIC。参保者按规定缴纳保险费至医疗机构,就医时自付一定比例的医疗费用。医疗机构负责提供医疗服务,除收取参保者缴纳的费用外,还可以向全国健康保险公司结算医保费用。

4、资金筹集和支出。(1)资金筹集。韩国医疗保险资金来源有3种:参保者缴纳的保险费、一般税收、对烟草收取的额外费用。保险费分为企业职工缴纳和个体经营者缴纳两种。前者按照公式:月保险费=每月平均工资*保险费率(截至2010年为5.33%)来计算。其中,私营企业雇员的保险费由雇主和雇员分别负担50%,公务员的保险费由政府和个人分别负担50%,私立学校教职员由被雇员、学校、政府分别负担50%、30%、20%。后者按照公式:每户保险费=标准收入点数*金额/点(截至2010年为每点156.2韩元)来计算。表1是近年来韩国医疗保险的缴费比例。政府对医疗保险进行补贴主要通过一般税收和对烟草收取额外费用两种方式。以2008年为例,一般税收占10.6%、烟草费用占3.5%、政府补贴占14%。表2是韩国政府近年来对医疗保险的补贴费用。(2)资金支出。主要有两部分:一是为参保者缴纳的各项医疗费用,二是医疗管理机构的行政支出和其他支出。2008年两项支出分别占资金总额的96.2%和3.8%。NHIC为参保人支付医疗费用的标准如表3所示。当参保人1年的医疗费用超出年度收入的2―4百万韩元时,NHIC将负担超出部分,以减轻参保人的医疗负担。

5、医疗保健计划。韩国实行多元化的医疗保健计划。一方面,针对不同年龄段的人提供各种癌症检查。例如,针对40岁以上的人提供胃癌和乳癌检查,50岁以上的人提供结肠癌检查,30岁以上的人提供子宫颈癌检查等,80%的费用由全国健康保险公司负担,20%由受检人负担。另一方面,韩国积极倡导并举行“健康生活计划”以及与预防过度肥胖相关的各个项目,包括针对年轻学生举办的倡导禁烟活动、针对中年人的倡导适度饮酒活动以及针对中老年人的预防高血压等各项活动。同时,政府积极号召全民参与各项锻炼项目,通过体操、跳舞、门球等各项运动对抗疾病。

二、韩国医疗保险制度的评价

1、优势。(1)全民覆盖,保障公平。韩国医疗保险体系的优势是覆盖了全体公民,不仅使绝大部分企业职工和个体经营者享受医疗保险待遇,还为小部分贫困人员提供必要的医疗救助。企业职工参保者中,居住在岛屿或偏远农村的人能免除50%的保费,而低收入者能免除10―30%的保费,针对家庭成员中有65岁以上老人或残疾人的参保者,最高可以免除30%的保费。这种有区别的缴费制度,既实现了全民覆盖,又保障了弱势群体利益,实现了一定程度的公平。(2)科学管理,有效监督。韩国医疗保险体系的运作并不由政府部门直接执行,而主要由作为非营利组织的NHIC承担,因而避免了政府管理的低效。政府部门的主要职责是对整个医疗体系进行监督、立法及制定政策,起到了良好的宏观调控作用。同时,中立的HIRA分别对NHIC的管理及对医疗机构提供的服务进行审查,进一步规范了管理。整个医疗保险体系形成了各主体相互制衡和监督的局面,提高了运作的高效性和科学性。医疗保险体系中5个部分的互动关系如图1所示。(3)注重预防,促进全民健康。政府实施的各项健康计划大大降低了国民的患病率,自然减少了医疗成本和负担,做到防患于未然。

2、劣势。(1)医疗费用增速过快。韩国同样面临着医疗成本急剧上升的威胁。据统计,1975年韩国卫生保健费用支出占GDP的2.84%,1980年占2.96%,1985年达到4.24%,1989年达到6.20%。从1998―2008年韩国医疗费用支出走势图来看,韩国医疗费用支出及其增长率一直呈上升趋势。1997年以来,韩国医疗保险连年出现赤字,这与人口老龄化、药品费用上涨等因素相关,如果不加以控制,提高医疗资源使用效率,将成为影响韩国医疗卫生事业发展的制约。(2)资源配置不合理。虽然韩国医生数量及其所占百分比不断增加,但由于政府缺乏有效的激励措施,大多数医学院毕业生选择城市就业,导致大城市医疗卫生资源过剩,而农村和边远地区缺少足够的卫生资源。1995年,韩国每10万人口拥有221张床位和5315名医生,其中占医院床位总数52%的床位和占总数65%的医生分布在4个主要城市,这4个城市的人口总数占全国人口的40%,而广大农村及边远地区农民只拥有占全国医生总数8%的医生。韩国城市医生与病人之比为1:600,而农村为1:11000,全国有85%的病床分布在城市。目前,大约77%的贫困人群没有或很少去医院看病,只有23%的人去医院就过诊。农村的初级卫生保健也很薄弱,一些慢性病和老年病往往得不到治疗。(3)私立医疗机构占比过大。韩国医疗保险体系并不排斥私立医疗机构,由于市场运行机制强调自由竞争,韩国私立医疗机构急剧膨胀,导致卫生资源畸形配置、利用不足,同时导致效率低下和不公平问题。以赢利为目的的私立医疗机构会因为单纯追逐利润而忽视对低收入人群的卫生保健和初级卫生服务,为此,政府要提高干预力度,为弱势群体提供医疗保障,弥补市场不足。

三、韩国医疗保险制度的启示

1、坚持广泛而公平的医疗卫生服务。韩国医疗保险计划基本覆盖了该国绝大多数人群,对少数特别困难的贫困人群实行免费医疗,而对绝大多数人采取根据各自收入的多少缴纳保险费的办法。由于其公平性和有效性,这一措施受到韩国各阶层的支持和拥护,在一定程度上促进了韩国的政治稳定和经济发展。我国第3次卫生普查结果显示:44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障,这说明我国医疗保障的公平性有待提高。灵活就业人员、农民工等群体的医疗保障问题亟待解决,而新型农村合作医疗对大病重病的农民保障不足等问题依然存在。政府必须加大对医疗保险体制的投入,在未来两年解决困难群体医疗保障问题,同时提高对农民的保障程度,维护社会公平,促进社会稳定发展。

2、加快医疗保险立法。韩国医疗保险体系的运行有法可依,主要是《国民健康保险法案》和《国民健康保险资金稳定特别法案》。我国医疗保险制度缺乏法律支持,解决医患纠纷没有执法依据,面对欺诈骗保现象也没有法律制裁。早在十届全国人大五次会议上就有代表提出制定《医疗保险法》,但至今仍未有文件出台。缺乏法律保障是我国医疗卫生服务体系的一大不足,必须加快医疗保险立法步伐。

3、健全公共预防保健体系。韩国的预防保健机构由卫生中心、准卫生中心和初级卫生保健站3级网络组成,卫生中心费用由政府拨款。我国在中医预防保健方面存在从业人员不足、结构不合理、服务技术缺乏、服务手段偏少等问题,亟需建立一套符合我国国情的以预防为主的疾病预防策略和服务体系。

4、探索合理的医疗改革道路。以自由市场为导向的医疗体系在发展中会遇到各种问题,而公立医院市场化在我国也颇有非议。国务院常务会议强调公立医院改革的原则是:坚持公立医院的公益性质,通过改革,构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系。韩国医疗保障制度给我们提供了学习的范本,也给我们提供了前车之鉴,我国要在现有基础上探索出适合中国国情的医疗改革道路。

参考文献:

[1] 谭景琛、朱孔东、牛彦.韩国医疗卫生体制的认识与借鉴[J].中国卫生经济,2008,(07).

[2] 李国鸿、金安娜.韩国医疗保险模式的特点与评价[J].国外医学,2004,(01).