老年人脑肿瘤卒中临床特点分析

【摘要】目的探讨老年人脑瘤卒中的临床特点及误诊原因,总结经验,提高诊断水平。方法回顾分析我院自2004~2009年经手术确诊的35例老年人脑瘤卒中的临床及影像学特点。结果CT表现为出血征象与肿瘤征象并存,出血灶在CT平扫时呈高密度,MRIT1WI呈高信号,增强扫描呈不同程度和形态的强化。结论脑瘤卒中病情进展快,易误诊为脑出血,手术治疗有利于抢救生命,明确诊断,有利于提高疗效。

【关键词】老年人;脑瘤;脑卒中;手术治疗

脑血管疾病及脑瘤均为中、老年人群的高发病,以卒中形式起病的脑瘤在临床上常可见到,且容易误诊。老年人因脑萎缩、颅内代偿空间大,肿瘤占位及颅内高压症状常不明显或者极轻微,位于额、颞叶等静区时更易被忽视。而出血性卒中时颅内压急剧增高,急诊CT检查突出表现却是脑内血肿,常掩盖了重要的肿瘤病灶。老年患者更难以做到早期诊断,本组资料中35例初诊为脑出血的脑瘤患者,占同期脑出血的14.1%。笔者回顾分析其临床特点,总结诊治经验,并探讨误诊原因,提高诊断水平。

1资料与方法

1.1一般资料本组资料中35例患者均为我院2004年3月至2009年3月5年来收治的初诊为脑出血,而后经手术及病理证实为脑瘤卒中患者。其中男23例,女12例,年龄59~78岁,平均(67±5.3)岁,占我院同期脑出血患者的14.1%。既往均无脑卒中、头外伤史,伴有高血压病史15例,糖尿病病史6例,慢性支气管炎5例,冠心病病史3例,肺结核2例。发生剧烈头痛、意识障碍10例,突发性一侧肢体活动障碍25例。其中伴恶心、呕吐17例,语言障碍9例,眩晕7例,精神症状5例,癫痫5例,视觉障碍3例。体查神经系统阳性体征有:嗜睡4例,昏迷6例,偏瘫25例,共济失调4例,不自主运动1例,病理征20例,脑膜刺激征5例。21例行眼底检查,仅9例有视水肿的表现。腰穿检查16例,5例为血性脑脊液,9例颅内压增高,7例颅内压正常。

1.2影像学检查头颅CT检查:首诊患者均行头颅CT扫描,首次平扫的病灶中,21例为均匀高密度占位,14例呈不均匀高密度。位于额叶近皮层13例,顶叶近皮层9例,颞叶4例,顶枕叶3例,颞顶叶2例,小脑半球4例。血肿量20~50ml不等,其中5例伴邻近皮层的蛛网膜下腔出血。增强扫描时9例病灶强化明显,其中5例为不均匀强化,4例为均匀强化,环形强化3例,小结节状强化6例。另外还有7例在病灶周围可见不同程度环形或不规则形增强影像。

MRI检查:头颅CT平扫后,有18例患者还行MRI检查,T1、T2加权像均有异常信号表现,MRI表现为T1WI等高信号,T2WI稍低信号。12例病灶周围水肿明显,6例轻度水肿。与头颅CT扫描对比显示,肿瘤病灶显影更为清晰,病灶周围的异常信号影像范围(水肿区)较头颅CT的异常密度区范围明显扩大,但脑组织移位、脑室变形等占位效应改变与CT表现接近。

2结果

本组中所有患者入院后3d内均行脑内血肿清除术,同时对术中发现的肿瘤样异常病灶均予切除。对5例术前有明显的脑疝或脑疝前期症状患者,还急诊行去骨瓣减压术。术后病理证实:原发脑瘤25例,转移瘤10例。原发脑瘤中,胶质瘤18例,脑膜瘤3例,海绵状血管瘤4例。转移瘤中,来源于肺癌转移6例(病理分型:腺癌1例,鳞癌3例,小细胞癌1例,肺泡癌1例),肝癌1例,胃癌(低分化腺癌)1例;乳腺癌1例,原发灶不明1例,但病理证实为腺癌。3例患者在入院前已明确有其它部位肿瘤,其中1例肝癌已经手术和导管化疗,2例肺癌已经手术治疗。

26例患者分别于术后1月内行化疗、放疗、γ刀等,其中11例行化疗和放疗,4例患者行γ刀和化疗,4例患者仅行放疗,7例仅行化疗。术后有2例出现严重肺部感染,1例出现应激性溃疡大出血,治疗无效死亡。经治疗的病例,神经功能障碍均有不同程度的恢复,1年生存率88.6%(31/35),2年生存率65.7%(23/35),5年生存率28.6%(10/35)。

3讨论

以脑出血起病的脑肿瘤并非罕见,其原因通常认为,①肿瘤内新生病理血管壁薄、发育不良、结构异常;②肿瘤浸润、快速生长使血管拉伸、扭曲、受压以致血管变性、坏死、破裂;③因肿瘤坏死及肿瘤对血管壁的直接侵袭破坏,造成压力改变致血管破裂出血等。本组资料表明,老年人脑肿瘤临床表现极不典型,部分患者仅以脑卒中为首发症状,而且大多数患者多合并有脑血管病、脑萎缩等,颅内压增高症状往往不明显或缺如,影像学检查也缺乏特征性改变,故易误诊而失去了手术时机。有文献报道,60岁以上的脑肿瘤患者19例,生前仅有3例确诊为脑肿瘤,其中误诊为脑血管病者达50%。黄小鹏报道,以卒中起病的脑肿瘤占同期脑卒中住院病例的7.74%[3]。本组资料中,有10例首诊时被误诊为脑出血,误诊率也达28.6%。本组资料显示,以胶质瘤居多,占51.4%(18/35),尤其是分化差、生长快、供血丰富者,其次是转移性肺癌占17.1%(6/35),与文献报道相类似[4,5]。

通过对本组临床资料深入分析,笔者发现脑瘤卒中仍有其特点。首先,病灶多不位于脑出血的常见部位(基底节区、丘脑区),而多见远离中线的脑叶;其次,病灶周围水肿和占位效应相对较明显,血肿周围常有混杂密度,伴有明显片状密度指压状水肿带,不同于脑出血时较薄的水肿带;再次,增强扫描时病灶多呈强化,周围可见增强结节影,而脑出血一般无强化,此点对于鉴别脑出血至关重要,且影像学表现出通常的以下三种形态可多样并存:结节肿块型:肿瘤灶内弥漫性出血,边缘清楚,密度较均匀;环型:肿瘤灶周围出血,呈环样,环壁厚薄不均,轻度强化,部分有结节状强化瘤结节;灶样出血型:瘤内灶样出血,大小不等,呈不均质明显强化。最后,肿瘤出血大多为瘤内,部分为瘤外周,瘤囊变时可见囊腔内出血的高密度液平面,瘤内出血时因与坏死液化肿瘤组织相混,故CT平扫密度、MRI之T1WI信号强度均相对较低,且形态不规则或密度不均匀,不同于脑出血时的类圆形团块。

通过对本组病例首诊时误诊分析,笔者得到一些经验教训。患者年龄大,常合并有高血压、心脑血管病等病史,而肿瘤症状缺如或不典型未被察觉,未警惕脑瘤引起的瘤性卒中,故易误诊为脑血管病。另外肿瘤尚小,周围水肿带轻,占位效应、颅内高压不明显,或患者有不同程度脑萎缩,早期颅高压被缓冲,也易导致误诊。总之,诊断经验不足加上影像学表现不典型,导致了脑瘤的误诊。本组病例均因突然发病、或症状突然加重而入院,提示老年人脑瘤卒中病情进展快,为此,除应掌握脑肿瘤影像特征表现外,还应提高对少见、单发、不典型病变影像的认识,特别注意不典型的出血部位或多发出血病灶均可能为肿瘤出血。对常合并出血的原发脑瘤,如恶性胶质瘤、髓母细胞瘤、神经母细胞瘤等,还须注意这些脑肿瘤各自的影像学表现特点。对于脑转移瘤,还应常规检杳排除肺癌[6]。