62例重型颅脑伤患者选择性脑亚低温治疗期间的温度控制

时间:2022-03-01 05:26:14

62例重型颅脑伤患者选择性脑亚低温治疗期间的温度控制

【摘要】 目的 探讨重症颅脑伤患者亚低温治疗期间的温度控制及其临床意义。方法 对62例重型颅脑伤患者进行选择性脑亚低温治疗,温度设定为33℃~35℃;同时持续静脉滴注冬眠肌松剂,给予呼吸机辅助呼吸。冬眠肌松剂成分:500 ml生理盐水+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+卡肌宁200~400 mg。经4~12 h患者脑温降至33℃~35℃,维持2~10 d。采用自然复温,患者经10~12 h恢复正常体温。结果 本组存活38例(61.29%),死亡14例(38.71%),38例存活者中治愈30例,好转5例,植物状态3例。结论 亚低温治疗是重症颅脑伤患者重要治疗方法之一,能显著减轻脑损伤后神经功能障碍和脑病理形态损害,保护血脑屏障功能,从而明显降低重型颅脑伤患者的病死率,改善预后。

【关键词】重型颅脑伤;亚低温治疗;预后

【Abstract】 Objective To evaluate patients with severe traumatic brain injury during treatment with the hypothermia temperature control and its clinical significance.Methods 62 cases of severe traumatic brain injury selective cerebral hypothermia,the temperature set at 33℃~35 ℃ at the same time continuous infusion dormant muscle relaxants,support for ventilator-assisted breathing.Dormant muscle relaxants ingredients:500 ml saline+Chlorpromazine Hydrochloride 100 mg+Promethazine 100 mg+Atriqcium200~400 mg.After 4~12 h the patients brain temperature dropped to33℃~35 ℃,and the maintenance of 2~10 days.The temperatures of the patients by natural rewarming resume normal body temperature after 10~12 hours.Results The 38 patients survived(61.29%),14 patients died(38.71%),38 cases of survivors cured were 30 cases,improved were 5 cases,3 cases vegetative state.Conclusion Hypothermia treatment is an important method in patients with severe traumatic brain injury whieh can significantly reduce brain damage nerve dysfunction and brain damage pathological patterns,the protection of the blood-brain barrier function,significantly decreased in patients with severe traumatic brain injury mortality,improving prognosis.

【Key words】Severe head injury;Mild hypothermia therapy;Prognosis

在重型颅脑外伤的治疗中,亚低温(30℃~35℃)能显著减轻脑损伤后神经功能障碍和脑病理形态损害,保护血脑屏障功能,从而明显降低重型颅脑伤患者的病死率,改善预后。80年代中后期的大量实验研究及90年代以来的前瞻性临床应用研究已证明上述结果[1-4]。现报告2002年1月至2005年12月对62例重型颅脑伤患者亚低温治疗期间的温度控制及相关问题。

1 临床资料

1.1 病例 62例重型颅脑伤患者,男39例,女23例;年龄8~73岁。入院时GCS 3~9分,平均6.1分,其中3~4分26例,5~6分13例,7~8分23例。

1.2 方法 本组患者均于伤后2~24 h入院,并开始选择性脑亚低温治疗。为了便于测量脑温,在脑内或血肿腔内置入多参数温度监测仪,所来的脑温监测用半导体温度探头(直径5 mm),手术结束后,降温采用冰帽和降温带(围脖),对头颅及颈部进行有效地降温,温度设定为33℃~35℃,一般0.5~1.0 h后脑温可降至35℃以下;根据脑温变化,调整更换制冷物,以维持脑温在33℃~35℃。同时持续静脉滴注冬眠肌松剂,给予呼吸机辅助支持呼吸。冬眠肌松剂成分:500 ml生理盐水+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+卡肌宁200~400 mg。维持2~10 d。复温采用自然复温,停用冰毯机,患者经10~12 h恢复正常体温。其他治疗包括:抗感染、保证热量供应、神经营养药物,注意水、电解质平衡等。

2 结果

2.1 疗效 本组存活38例(61.29%),死亡14例(38.71%),38例中治愈30例,好转5例,植物状态3例。死亡原因:原发性脑干伤中枢性呼吸循环衰竭8例,恶性颅内高压3例,肺部感染致呼吸功能衰竭2例,多器官功能障碍3例。

2.2 并发症 本组患者共发生并发症47例,发生率居前3位的分别是肺部感染(22例,35.48%),心律失常(13例,20.97%)和消化道出血(9例,14.52%),其他为多器官功能障碍(4例,6.42%),静脉切开切口感染(1例,1.61%)。

2.3 温度控制措施

2.3.1 温度控制 降温方法采用选择性脑部降温+冬眠肌松剂+呼吸机辅助支持呼吸的降温方法,62例患者经0.5~2 h达到33℃~35℃的理想温度,除8例患者在降温过程中发生室性早搏、二联律、三联律外,未发生心跳、呼吸骤停等严重并发症。全身冰毯+巴比妥类药物等其他降温方法相比,本方法具有安全有效不良反应小的优点[5-7]。其原因是:①脑内置入温度监测仪,可有效地监测脑温;②冬眠肌松剂的应用,有效地抑制机体对低温侵袭的寒颤反应,既可有效降温,又可避免寒颤引起颅内压升高的不良反应;③呼吸机辅助呼吸解除肌松剂引起的呼吸抑制危险。

降温过程护理操作要点是:①熟悉脑温监测仪的结构、性能与使用方法,注意脑温传感器的正确连接;②降温前校对温度;③注意控制降温速度,一般经0.5~2 h降至35℃以下;④冬眠肌松剂滴速,用输液泵控制在20~40 ml/h。

2.3.2 低温时程与温度控制 亚低温治疗持续的时间国内外文献报道[1-4]为2~10 d,大多为3~5 d。考虑到颅脑外伤后急性期病理改变形成的过程和免疫防御机能开始降低的时间,建议以6 d为宜[6]。本组亚低温治疗时程多为4~7 d,对广泛性脑挫裂伤、严重脑水肿、脑肿胀、颅内高压症患者,适当延长7~10 d。本组有6例特重型颅脑损伤患者,维持33℃~35℃的亚低温状态10 d,取得较好的临床效果。亚低温维持过程中,冬眠肌松剂滴入速度保持10~20 ml/h。根据患者体温、血压、脉搏及肌松程度(有无肌颤)随时调整滴速。注意观察脑温传感器有无脱落,机器运转是否正常,疑有温度偏差时应用口表测得口温进行重新校对。

2.3.3 复温及安全 本组采用自然复温方法,62例患者经4~6 h恢复正常体温。

3 讨论

3.1 降温方法 采用全身降温毯+冬眠肌松剂+呼吸机辅助支持呼吸的降温方法,30例患者经0.5~2 h达到33℃~35℃的理想温度,除3例患者在降温过程中发生室性早搏、二联律、三联律外,未发生心跳呼吸骤停等严重并发症。与局部降温、全身冰毯+巴比妥类药物等其他降温方法相比,本方法具有安全有效不良反应小的优点。降温过程护理操作要点是:①熟悉脑温监测仪的结构、性能与使用方法,注意正确连接;②降温前校对温度,先测口温一次,然后再进行降温。

3.2 颅内压和脑灌注压 本组患者采用常规腰椎穿刺术测量颅内压,34例患者同时使用光纤颅内压测定仪(美国Camino)监测颅内压。监护中应掌握:①颅内压控制在2.67 kPa(20 mm Hg)以上,如因肌颤或躁动引起颅内压升高,应及时调整冬眠肌松剂的滴速;②脑灌注压维持在7.98 kPa(60 mm Hg)以上,以保证脑组织充分灌注,防止灌注不足造成缺氧及局部脑温过高的继发性损害。计算方法:脑灌注压=平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)-颅内压。

3.3 循环系统功能 一般认为亚低温33℃~35℃比较安全,不良反应小,对心血管系统功能的影响不大,文献报道[1]并发症主要有心律失常、低血压和复温性休克。本组患者24 h心电监护结果显示,有28.24%发生了循环系统功能改变,均发生在降温和低温时程内,主要表现为室性早搏(二联律、三联律)、心动过速、心动过缓及血压下降。多数患者经对症处理后好转,有5例患者对症处理无效,分别在低温44 h和52 h停用亚低温治疗,复温至36℃以上后症状消失。发生循环系统功能改变者,多为70岁以上或原有高血压、心脏病史者。预防与护理要点:①亚低温治疗患者必须进行24 h动态心电监护;②对70岁以上的患者和原有心血管疾病病史者,慎用亚低温治疗,治疗期间应重点监护;③严格控制降温与复温速度,在体温降至或恢复至35℃时,可维持2~3 h再继续降温或复温。注意在低温治疗中控制体温不低于32℃较安全;④观察并维持平均动脉压10.6 kPa(80 mm Hg),以保证心肌供血。

3.4 选择性脑亚低温治疗,对重症颅脑损伤有明显的脑保护作用,能显著降低重症颅脑损伤患者的致残率、病死率,改善预后[7-10]。动物实验表明,选择性脑部亚低温,使脑处于亚低温状态,能显著减轻脑缺血及实验性脑损伤动物的继发性损害和脑水肿,保护神经功能,减少有害物质的生成,提高成活率。选择性脑亚低温治疗,可以有效地降低脑组织的能量代谢,改善脑组织缺血缺氧状态,降低脑水肿峰值,减轻脑干的继发性损害,为患者度过危险期创造有利条件;同时能显著减轻脑损伤后神经功能障碍和病理形态改变,保护血脑屏障,降低颅内压,减少脑细胞蛋白的破坏,从而促进脑损伤后神经细胞结构和功能的恢复,大大降低脑损伤后患者的致残率和病死率。

3.5 注意事项 治疗过程中应注意的主要问题:①选择性脑部亚低温治疗要注意脑温的控制,一般控制在33℃~35℃,温度过高起不到脑保护作用,脑温过低容易加重脑水肿或出现脑水肿的反跳;②在选择性脑亚低温治疗中要注意颅内继发性血肿的及时处理:严密观察生命体征,尤其是瞳孔的变化,因治疗期间应用镇静剂,易掩盖病情变化,一旦发现颅内继发性血肿,要及时处理;③治疗过程中要注意血氧饱和度的监测,同时监测血气分析。这样不仅能准确了解血液携氧能力,并能准确掌握血液的酸碱平稳;保持呼吸道通畅,必要时可用呼吸机辅助呼吸,只有保证了脑供氧才能防止脑水肿的进一步加重,为脑损伤的康复创造良好的条件;④选择性脑亚低温治疗,要注意并发症;脑损伤后机体免疫力受到损害,感染几率增加,在应用有效的抗生素,同时注意消化道应激性溃疡的发生及心、肾功能的变化等;⑤选择性脑亚低温治疗要结合其他综合性措施,早期采取胃肠道营养,保证热量供应,应用脱水剂,保证水、电解质平衡,加强综合护理措施,预防感染和其他并发症等。

参考文献

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