外伤性脑梗塞临床分析

（临沧市医院神经外科，云南　临沧，677000）

【摘要】　目的 探讨外伤性脑梗死的诊断和治疗。方法 回顾性分析我科收治的32例外伤性脑梗塞患者的临床资料。结果 患者出院时依据格拉斯哥预后评分(GOS):32例患者中6例恢复良好，中残10例，重残7例，植物生存3例，死亡6例（其中手术组死亡2例，保守治疗组死亡4例）。随访资料3个月至1年，平均6个月。结论 提高对外伤性脑梗死的认识，及时诊断，综合治疗，有助于改善患者的预后和提高生存率。

【关键词】　外伤性脑梗塞；诊治；分析

外伤性脑梗塞是颅脑外伤患者较常见的并发症，多见于青少年，均有头部外伤史，神经系统定位体征多出现在伤后24小时以内，若得不到及时有效的治疗，将使病情加重，增加死亡率及致残率。我科2004年1月至2011年6月收治外伤性脑梗塞患者32例，报道如下。1　临床资料1.1　一般资料 本组32例，男23例，女9例，年龄5～69岁，平均39.5岁，其中5～17岁4例，17～55岁21例，55～67岁7例。受伤机制：高处坠落伤3例，车祸伤19例，打击伤10例。所有病例均无原发性脑梗塞病史。1.2　临床表现 伤后持续昏迷18例。入院时GCS评分＞13分3例，9～12分8例，5～8分11例，＜4分10例。单侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成者14例，偏瘫8例，单瘫4例，失语5例，头痛呕吐者9例，有烦躁等精神症状者2例。1.3 影像学检查 所有患者均经CT明确诊断，其中脑内血肿9例，硬膜下血肿13例，硬膜外血肿3例，多发脑挫裂伤6例，弥漫性脑肿胀1例，脑移位＞0.5cm的有16例，伴有颅骨骨折6例，1例伴多发肋骨骨折、肺挫伤，伴四肢骨折3例。发现脑梗塞时间48h内13例，2～7d复查CT出现梗塞灶15例，1周后出现的有4例，梗塞范围均大于3.0cm，梗塞灶位于枕叶11例，颞叶4例，额叶4例，脑干梗塞3例，小脑1例，大脑半球梗塞3例，多发梗塞6例。2 　治疗结果

治疗方法分为手术治疗和保守治疗两类方法。患者出院时依据格拉斯哥预后评分（GOS）分为恢复良好，中残，重残，植物生存和死亡。随访资料3个月至1年，平均6个月。32例患者中6例恢复良好，中残10例，重残7例，植物生存3例，死亡6例（其中手术组死亡2例，保守治疗组死亡4例）。3 　讨论

分析本组TCI患者，其发病机制可能：(1)颅脑损伤后颅内压增高，脑组织移位，形成脑疝，脑组织在天幕裂孔、大脑镰下、骨嵴等处嵌顿挤压，局部脑血管受压和损伤，形成血栓导致脑梗塞。（2）创伤性蛛网膜下腔出血，也是TCI形成的重要因素，有报道认为，创伤性蛛网膜下腔出血后凝血块和血液动力学变化对血管壁机械性的压力，可使磷脂酶C激活，进而激活蛋白激酶C(PKC)，而PKC的异常激活可导致血管平滑肌的持续收缩，加重脑血管痉挛，而脑血管痉挛严重时则发展为脑梗塞。(3)外伤性血栓形成：头部受外力作用时头颈部发生旋转并产生剪应力，颈内动脉、椎动脉及脑内大动脉发生扭曲、牵拉而导致血管内膜断裂，断裂面粗糙，产生附壁血栓。(4)颅脑手术时的操作和刺激也可引起血管狭窄导致脑梗塞。(5)颅脑损伤后氧自由基的大量产生导致NO的耗竭，NO的耗竭、匮乏与脑梗塞的发生有密切的关系，髓过氧化物酶的缺乏可导致和加重脑梗塞。(6)由于儿童颅骨的弹性较好，脑组织在外力作用下移位产生的剪切力也较成年人强烈。同时，幼儿大脑中动脉发出穿通支的角度也比成年人更为垂直，因此，儿童即使在轻度外伤后也可以发生这些血管的损伤。

外伤性脑梗塞的诊断主要依靠临床表现及颅脑CT改变。CT扫描病灶常见于一侧大脑半球，呈扇型低密度区甚至半球大片低密度影，一般与颅内血管供应区相一致，边界清楚。因此，当原发性脑外伤的病情得到及时有效的处理后，病情有所好转，如果在短期内再次出现意识障碍加深，或肢体活动障碍加重，或瞳孔改变，除考虑颅内迟发性出血，或水肿加剧外，必须要考虑有脑梗塞的可能，因此及时复查头颅CT很有必要。对颅内血肿，脑挫裂伤合并大面积脑梗塞，或者因脑梗塞颅内压明显增高，甚至脑疝形成者，我们均采用标准外伤去大骨瓣减压方式，减压骨窗较大且位置较低，约12cm×12cm左右，并咬除蝶骨嵴，充分暴露侧裂区，使侧裂血管减压，且便于清除颅底挫伤、坏死的脑组织及血肿，并尽量行减张修补硬膜，可以减少术后脑膨出、切口疝及脑脊液漏、硬膜下积液发生率。对于一些症状轻、梗塞范围小，侧枝循环较好，CT片上发现中线移位不明显的的患者我们采用保守疗法，在合理脱水降颅压的基础上适量给予激素和血管扩张剂如罂粟碱、碳酸氢钠、尼莫地平、低分子右旋糖酐加丹参溶液，必要时并酌情采用抗凝疗法，用低分子肝素75～125mg，每8h1次，用2d后停药。

综上所述，如何预防外伤性脑梗塞的发生和如何及早明确诊断以及如何减轻脑梗塞发生后的脑损伤仍是今后颅脑创伤研究的重要方向之一。参考文献[1]王忠诚,主编.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社,2005:484.[2］夏志民，王翠霞，宣改丽.颅脑创伤后大面积脑梗死35例临床分析[J].中华神经外科杂志，2007，23（3）：166.[3]郭珍立,刘红朝,柯贤军,等.23例外伤性脑梗塞的临床分析[J].中国临床神经外科杂志, 2006(6):189.[4]蔡春泉,张庆江,马骁,等.小儿外伤性脑梗塞的诊治[J].临床小儿外科杂志,2005(2): 269.[5]江基尧,主编,现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999：200.