十堰市结核分枝杆菌临床分离株耐药性分析

[摘要]目的：分析临床分离结核分枝杆菌的耐药性特点，了解十堰地区近年来耐药结核分枝杆菌的流行情况。方法：收集2003年9月～2006年5月十堰市疾病控制中心门诊痰菌阳性标本，获取培养阳性标本84份，采用绝对浓度间接法试验对全部培养阳性标本进行4种抗结核药物（RFP、INH、SM、EMB）的耐药性测定。结果：总耐药率60.7%（51株），耐多药率为40.5%(34株)。耐药顺序为RFP>INH>SM>EMB。结论：本地结核菌耐药率远远高于全国平均耐药率（46％），因此应加强抗结核药物的耐药性监测，根据药敏结果选择有效化疗方案，彻底治疗结核病人。

[关键词]结核分枝杆菌；耐药性

[中图分类号]R52[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）06（a）-025-02

结核病是人类传染病中的主要疾病之一，由于不合理的用药，使得结核分枝杆菌耐药问题十分严重，给结核病的治疗带来了很大的困难，因而分析临床分离株耐药特点，对了解结核病流行情况，指导临床合理用药，控制结核病传播及开发新的抗结核药物具有十分重要的意义。我们收集了十堰地区近3年来临床分离的分枝杆菌84株，进行耐药性测定，现将结果分析报道如下：

1 材料和方法

1.1 菌株来源

77株结核分枝杆菌和7株非结核分枝杆菌均来自我市疾病预防控制中心2003年9月～2006年5月门诊痰菌阳性患者。患者年龄在17～80岁之间，平均37岁。

1.2 试验材料

酸性罗氏培养基、药敏培养基、PNB 及TCH鉴别培养基均由病原学实验室按《结核病诊断细菌学检验规程》[1]自制；RFP、INH、SM、EMB药物纯品购自国内制药厂；TCH、PNB纯品购自武汉天源生物技术有限公司。

1.3 药物敏感试验

采用绝对浓度法的间接法测定4种抗结核药物耐药情况。每份标本接种于培养基上生长约3周后，取新鲜菌落以0.5%Tween-80生理盐水磨菌配制成湿重1 mg/ml的菌悬液。将制备好的1 mg/ml菌悬液用无菌蒸馏水稀释至10-2 mg/ml，以无菌吸管取菌液0.1 ml分别接种于含药培养基、对照培养基、PNB及TCH鉴别培养基斜面上，置37℃培养，4周观察结果，H37Rv药物敏感株作对照和质控。4种抗结核药物分别采用高低两个浓度，使各药浓度分别为：RFP 50、250 μg/ml，INH 1、10 μg/ml，SM 10、100 μg/ml，EMB 5、50 μg/ml。

1.4结果判断

对照管上有细菌生长为有效结果，药敏培养基上全无细菌生长或菌落数少于20个视为敏感，低浓度培养基上生长菌落数约占斜面面积1/4以上者为耐药，质控菌株应无细菌生长。

2 结果

2.1 84例患者药敏试验结果

从涂痰阳性患者中分离出84株分枝杆菌，药敏试验结果显示敏感株33株，占39.3％。耐药株51株，总耐药率60.7％。其中耐单药15株，耐多药34株，其他耐两种或两种以上药物的2株(表1)。

2.1 分枝杆菌菌型分布及耐药情况

51株耐药菌对4种药物的耐受情况为RFP>INH>SM>EMB,其中RFP 43株，INH 40株，SM 22株，EMB 16株，耐药率分别为51.2％、47.6％、26.2％、19.0％。84株分枝杆菌中结核分枝杆菌77株，耐药株44株，耐药率57.1％，非结核分枝杆菌7株(8.3％ )，均具有耐药性，耐药率为100％，且大多都耐药（表2）。

3 讨论

结核病是人类主要传染病，全球人口中有近1/3的人曾感染结核分枝杆菌。据WHO报道每年约有8 000 000新病例的发生，至少3 000 000死于该病，发展中国家比发达国家流行更为严重。全球五大洲35个国家或地区报告的原发耐药率中位值为：异烟肼（7.3%），链霉素（6.5%），利福平（1.8%），乙胺丁醇（1.0%），获得性耐药率远高于这一数值。亚洲地区，由于受HIV感染和经济衰退的影响，其耐药情况更为严重和复杂。

本试验结果表明，我市结核菌总耐药率达62.5％，远远高于全国（27.8％）和湖北省（23.3％）[2]结核菌耐药水平，可能原因是本地区地处鄂西北，经济相对较落后，很多病人没得到彻底治愈，使得耐药菌株感染流行。近年来，尽管当地政府非常重视结核病的防治，但由于条件限制，短程治疗（DOTS）仍较局限，免费药物种类有限，这对于已有较高耐药菌株流行的地区来说，结核病控制效果仍不显著，因此进一步加大结核病防治的投入，改善医疗环境，全面推行合理化疗方案和贯彻全程督导治疗原则，是一项十分重要的任务。

本研究测定的四种抗结核药物中，其耐药顺序为：RFP>INH>SM>EMB，主要以耐利福平、异烟肼为主，耐多药率达40.5％，这可能与用含RFP、INH的多药联合治疗方案治疗初、复治病人有关。由于H和R仍然是当地的主要抗结核病药物，而这两种药均易产生耐药性，结核菌与之长期接触，随之适应，继而形成耐受性，因此在抗结核治疗中，应加强H和R药物药敏试验监测，尽量减少和避免耐药率的进一步增加。

本试验分析的84例涂痰阳性标本中，有7例经鉴定为非结核分枝杆菌（NTM），其分离率为8.3％。在7例NTM中，耐药率达100％，其中耐多药率达71.4％,均高于结核分枝杆菌（分别为57.1％、37.7％）。非结核分枝杆菌和结核分枝杆菌感染的临床表现、X线特征极其相似，两者形态学上难以鉴别，但临床治疗差别大，许多非结核分枝杆菌对抗结核药物天然耐药，常规化疗效果不佳。因此，对于病情反复、长期培养或涂阳的肺结核患者，应考虑NTM 感染的可能，并及时给予菌种鉴定和耐药性测定，根据结果采用合理的治疗方案。

综上所述，耐药结核分枝杆菌在本地区发病率很高，可能与该地区地理环境、经济状况、治疗不合理等情况有关。各级政府应加大结核病控制的投入，特别是贫困边远地区，改善治疗环境及用药方案，对多耐药患者免费用二线药进行治疗，应加强实验室培养和药敏性监测，将培养鉴定及耐药性监测纳入常规检查范畴，根据药敏范围及时调整用药方法，控制结核流行。

[参考文献]

[1]中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[J].中国防痨杂志，1996，18（1）：28-31.

[2]李国明，吴兴荣，张缇，等.湖北省结核分枝杆菌耐药性监测研究[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（12）:723-726.

（收稿日期：2007-04-20）

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