头部恶性肿瘤反复发作治疗体会

【摘要】目的探讨头皮恶性肿瘤的治疗方法。方法分别于2011年和2013年于外院行肿物切除治疗，均未作病理，切除后肿物复发；2015年1月来院，治疗中先后行肿物扩大切除术、颅骨外板磨削术、局部头皮瓣转移头皮缺损修复术，右大腿取皮术；术后切口愈合良好。术后病理“（头皮）低度恶性肿瘤”。同年12月复发且生长迅速。入院后查头颅3DCT及MRI均提示肿物已侵袭颅骨。在气管插管全身麻醉下行头顶部恶性肿瘤扩大切除+局部颅骨瓣、硬脑膜切除+人工硬脑膜及股前外侧游离皮瓣移植修复术。术后病理为梭形细胞肉瘤，符合黏液样纤维肉瘤，侵犯颅骨及硬脑膜。术后1个月行放射治疗，应用6MeV电子线，200cGy×30次。结果患者术后恢复良好，放疗过程中术区游离皮瓣皮肤始终完好，无破溃。随访1年，患者生活状态良好，肿瘤无复发迹象，治疗效果满意。结论足够大的切除范围是保证彻底消灭肿瘤的前提，应用游离皮瓣覆盖伴有颅骨缺损的创面是一种较好的手术方法，值得临床推广。

【关键词】头部恶性肿瘤；硬脑膜；手术切除；反复发作

1病例介绍

患者男，43岁，8年前头顶部皮下发现一拇指大小包块，未在意，包块逐渐增至鹌鹑蛋大小，2011年于当地医院行肿物切除治疗，未做病理，切除后半年肿物复发，迅速增至蛋黄大小；2013年再次于当地医院行肿物切除，仍未做病理，切除后半年再次复发且迅速增至鸡蛋大小；2015年1月在第二二医院就诊，头颅CT未见异常，未行MRI检查。入院查体：一般情况良好，心、肺、腹部未见异常。专科情况：肿物大小约8cm×7cm×2cm，无破溃，头面颈区域淋巴结无肿大。完善术前准备后行手术治疗，术中于骨膜下行肿物扩大切除，颅骨表面未见异常。术中冰冻病理提示：低度恶性肿瘤，周围净，基底不净。故予常规保护后行肿瘤下方颅骨外板磨削，创面为11cm×10cm，于左侧头顶设计邻位皮瓣覆盖创面，供瓣区行游离植皮术。术后病理结果：（头皮）低度恶性肿瘤，考虑为隆突性皮肤纤维肉瘤，生长活跃，术后切口愈合良好；同年12月于头皮原病变区皮瓣下方再次发现一拇指大小包块，1个月内迅速生长至蛋黄大小，再次来院。入院查体：心、肺、腹部未见异常。右顶部原术区皮瓣尖端下方可见一半球形隆起，范围约2cm×2cm，包块表面皮肤无异常，触之质硬，呈结节状，与基底粘连无活动度、无压痛、无波动感，头面颈部区域淋巴结无肿大。头颅3DCT示右后顶部局部颅骨骨质呈虫蚀样破坏，全层受累，可见软组织结节影，外突，约22mm×16mm，颅内无受累。头MRI增强示：右顶部皮下见不规则结节影，约21mm×12mm，呈稍短T1短T2信号，邻近颅骨骨质破坏，部分累及全层，未穿透颅骨内板，邻近脑组织及周围软组织内未见异常信号。完善术前检查及术前准备，考虑有颅骨侵袭，故联合神经外科在全身麻醉下行头顶部恶性肿瘤扩大切除+局部颅骨瓣、硬脑膜切除+人工硬脑膜及股前外侧游离皮瓣移植修复术，术中沿肿物外缘3cm环形切开头皮，深达骨膜，于骨膜下层以骨膜剥离子钝性剥离肿物，见肿物中央已侵袭入颅骨，遂切除部分颅骨，范围约6cm×6cm；见硬脑膜表面已有肿物侵袭，故切除部分硬脑膜，范围约5cm×5cm；见硬脑膜深面未被肿物完全穿透。切下肿物后将前后左右底、硬脑膜上下左右各点做标志，送冰冻病理。病理结果：（头皮）梭形细胞恶性肿瘤，侵犯颅骨及硬脑膜；送检皮肤上下左右切缘及硬脑膜各切缘，未见肿瘤细胞；遂将人工硬脑膜以3-0可吸收线与创周硬脑膜及帽状腱膜缝合固定。创面为8cm×8cm，以右侧股直肌外侧间隙为轴设计相应面积大小皮瓣，于浅筋膜中显露股浅侧皮动脉，切开阔筋膜，游离显露旋股外侧动脉降支；于股外侧肌内侧缘寻找皮肤穿支，在深筋膜下完全游离皮瓣；于股直肌和股中间肌间分离约7cm长血管蒂，结扎血管近端后断蒂，完整切除皮瓣；将所切取皮瓣游离移植于头皮缺损处，将颞浅动脉与旋股外侧动脉降支吻合，颞浅静脉与旋股外侧动脉伴行静脉吻合。术后皮瓣成活良好。术后病理：梭形细胞肉瘤，符合黏液样纤维肉瘤，侵犯颅骨及硬脑膜。患者出院后1个月即行放射治疗，应用6MeV电子线，靶区包括原肿瘤部位及手术区域，200cGy×30次。见图1。

2讨论

黏液纤维肉瘤（myxofibrosarcoma,MFS）是来源于纤维组织的恶性肿瘤，约占软组织肉瘤的10%[1]，由LAngervall等于1977年首先提出并命名。其好发于50~80岁老年人，但年轻人也可发生[2]。最常见于下肢，其次为上肢及躯干，头面部较为少见，有报道仅占2.7%（林岚，2006年）。主要表现为局部缓慢生长的无痛性肿块，大多位于深部组织，常为孤立肿块，界限清楚，直径多在5~10cm[3]。本例患者为中年人，且生长于头顶部，发生此病较为少见。黏液纤维肉瘤具有较强侵袭性，局部复发率可高达50%~60%，并常有多次复发。低度恶性较少发生远处转移，中、高度恶性远处转移率为20%~25%，除转移至肺和骨外，少部分可转移至淋巴结。低度恶性肿瘤复发时其恶性度往往升高[4]。本例患者即是病史较长且多次复发，前2次外院手术切除时并未行病理检查，错过了早期发现彻底切除的良好时机；第3次复发后病理诊为隆突性皮肤纤维肉瘤，属低度恶性肿瘤；本次为第4次复发，病理升级为黏液样纤维肉瘤，肿瘤恶性程度增高。黏液纤维肉瘤治疗的首选方法为手术扩大切除，范围须包括肿瘤周围2~3cm以上的正常组织，并需结合术中冰冻病理结果决定最终切除范围。本例患者肿瘤位于头顶部，头皮深面颅骨的处理是其最重要的步骤，我们与神经外科联合手术，保证了颅内病灶的彻底切除。术中以距离肿瘤边缘3cm作为术中头皮软组织的切除范围，见肿物已穿透颅骨并侵袭硬脑膜，遂将颅骨及硬脑膜在肿物范围外3cm扩大切除；术中行冰冻病理，安全缘均未见肿瘤细胞残存。由于切除了部分颅骨及硬脑膜且皮肤软组织缺损面积较大，我们采用了人工硬脑膜修补及股前外侧游离皮瓣修补创面，既为脑组织提供有效保护，又能为病灶的彻底切除提供良好的覆盖。目前认为，术后辅助放疗可能对控制肿瘤局部复发有一定疗效，而化疗对肿瘤的预后效果仍存有争议[1,5]。该患者术后1个月即行放射治疗5个疗程，放疗过程中术区游离皮瓣皮肤始终完好，无破溃。随访一年，患者生活状态良好，肿瘤无复发迹象，治疗效果满意。本例教训，前2次手术未予重视，只是在门诊行单纯肿物切除，术后未做病理；第3次来我院后，由于术前头颅CT未显示肿物侵袭颅骨，且术中颅骨表面未见异常，仅冰冻病理提示未切至安全范围，故只行颅骨浅层磨削，以局部皮瓣封闭创面，虽切除范围足够，但切除深度不足，术后也未行系统的辅助治疗，导致术后不到1年再次复发，且肿物的恶性程度也有所升级。因此，提示我们在今后的工作中一定要尊重科学，谨慎行事。

参考文献：

［1］娄振凯,叶伟,李春海.左前臂粘液纤维肉瘤1例报告[J].岭南现代临床外科,2012,12(1):75-76.

［2］ClarkeLE,ZhangPJ,CrawfordGH,etal.Myxofibrosarcomaintheskin[J].JCutanPathol,2008,35(10):935-940.

［3］蔡庆虎,邱乾德.软组织粘液纤维腺瘤1例[J].医学影像学杂志,2011,21(5):706-707.

［4］王腾飞,杨金融,邓海军,等.黏液纤维肉瘤1例[J].中国现代普通外科进展,2012,15(5):342.

［5］王占军,杨杰,杨会钗,等.黏液纤维肉瘤7例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2008,24(6):675-678.

作者：左娜 王杨 王澜 孙海峰 姜健