60例烧心患者PPI诊断性治疗疗效差的临床体会

烧心为主要症状就诊的患者在消化内科门诊常见，多数为胃食管反流病(GERD)，经质子泵抑制剂(PPI)治疗可缓解症状，部分效果不明显。PPI治疗烧心的疗效可观察8 周,因PPI多价格较高，患者依从性易降低，经2周诊断性治疗效果差，分析其原因及进一步治疗的相关临床报道不多。现分析总结经PPI诊断性治疗效果不明显的60例烧心患者的临床体会。

1临床资料

纳入标准：奥美拉唑或埃索美拉唑等PPI 2倍剂量治疗2周后按烧心症状的严重程度及频率评分降低50％，未完全消失。皆胃镜排除消化性溃疡、胃癌等引起的症状性反流。收集2005年4月至2006年4月在川北医学院附属医院门诊符合纳入标准的患者共60例，男36例，女24例，平均年龄(44.6±12.3)岁，平均病程1～24个月。其中胃镜检查诊断反流性食管炎2例，正常58例。食管测压25例，LES降低

2方法

分析有无GERD相关诱因：肥胖，咖啡等刺激性食物，嗜烟酒，药物，餐后2 h内平卧等。失眠或早醒，头昏，乏力，上腹胀，腹痛等伴随症状。功能性消化不良，肠易激综合征等伴随疾病。给予：①埃索美拉唑等PPI 2倍剂量，铝碳酸镁1.0 3次/d，雷尼替丁150 mg每晚1次，2周，解释药物可能仅减轻症状或无效；②失眠或早醒者加阿普唑仑0.8 mg每晚1次；睡眠好后不服药。明显乏力者加抗抑郁药博乐欣(文拉法辛)25 mg 1次/d，4周。其中2周后PPI单倍剂量；③上腹胀者加促动力药物吗叮啉或莫利，随访治疗后的转归。

3结果

GERD相关诱因：肥胖6例，嗜烟酒12例，饮咖啡等刺激性食物2例，服心痛定等钙通道阻滞剂3例，抗抑郁药多虑平4例，餐后2 h内平卧5例。伴随症状：失眠或早醒36.7％(22／60)， 头昏58.3％(35／60)，乏力61.7％(37／60)，上腹胀38.3％(23／60)，腹痛28.3％(17／60)； 伴随疾病：功能性消化不良38.3％(23／60)，肠易激综合征28.3％(17／60)，原发性高血压3例，胆囊结石3例。

4转归

埃索美拉唑等PPI 2倍剂量，铝碳酸镁，雷尼替丁治疗24例2周后烧心症状消失8例，显效12例；失眠或早醒22例加阿普唑仑2周后烧心症状消失8例，显效11例；明显乏力者14例加抗抑郁药博乐欣4周烧心症状消失4例，显效6例，乏力好转11例。其中用吗叮啉或莫利治疗上腹胀23例2 周后18例腹胀减轻。原发性高血压3例，在前者基础上换心痛定等钙通道阻滞剂为血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利等后症状好转。胆囊结石3例，1例手术后减轻，2例加重。

5讨论

5.1烧心的诊断对烧心患者，胃镜检查无反流性食管炎，应给予诊断性治疗，奥美拉唑20 mg 2次/d，2周后GERD症状明显好转约68％。如首选诊断性治疗应注意排除可引起症状性反流的疾病，如十二指肠球部溃疡、胃癌等，需做胃镜检查。有条件可选择24 h食管pH检测或食管测压。

5.2病因与诱因部分GERD患者为单纯胆汁反流或胆汁与酸混合反流。有报告单纯胆汁反流4％，胆汁与酸混合反流占76％，铝碳酸镁可吸附胆汁、中和胃酸。本组PPI诊断性治疗效果不明显者治疗碱反流。GERD患者多有抗反流屏障减弱，食管下段蠕动及LES压力降低。功能性消化不良等引起的腹胀者给予促动力剂，可增加LES压力和食管蠕动收缩的幅度，缩短食管酸暴露时间，减少反流。对功能性消化不良等伴随疾病，必要时应进行相关处理。

5.3制酸治疗在GERD患者有症状与无症状比较，食管pH降低的值更明显，反流范围更大，食管酸暴露时间更长，因此制酸治疗最重要。部分患者夜间烧心明显。夜间pH降低超过1 h出现夜间酸突破，睡前加H2受体拮抗剂可减少夜间酸突破，H2受体拮抗剂对烧心也有一定疗效。PPI诊断性治疗效差者可考虑PPI与H2受体拮抗剂合用加强制酸治疗。质子泵抑制剂抑制胃酸的作用强，但新的个体差异较小及起效更快的质子泵抑制剂埃索美拉唑，雷贝拉唑4周烧心完全消失率为53.1％～59％。部分患者需维持治疗。

5.4功能性烧心的治疗制酸治疗的基础上给予抗焦虑和心理治疗可能有效，此类患者的烧心可能与内脏高敏性有关。对PPI诊断性治疗效差者鉴别GERD与功能性烧心有困难，临床中24 h食管pH检测不常用，且金标准24 h食管pH检测诊断GERD仍可为假阴性。部分病例伴失眠或早醒，头昏，乏力等精神症状较明显，可能为功能性烧心，用镇静剂或抗抑郁药治疗有效。

综上述，对经PPI诊断性治疗效果不明显者，可能与下列因素有关，酸碱混合反流，夜间酸突破，睡眠障碍，焦虑、抑郁等因素有关，给予相应处理，大部分患者的症状可进一步减轻或消失，这些治疗的确切疗效有待进一步随机对照研究评价。

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