时间：2022-02-12 08:51:42
脓毒症是严重创（烧）伤、休克、外科大手术后常见的并发症，是由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），以远离最初感染部位的器官发生功能障碍为特点，可进一步发展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。
1 发病机制及病理生理
脓毒症具有复杂的病理生理过程，其病程的发生、发展，与感染、炎症、免疫和凝血系统功能改变等因素有关。
1.1 免疫功能紊乱
细菌感染是脓毒症发生的主要因素之一，其中细菌的结构成分在脓毒症发病过程中尤为重要。免疫细胞通过模式识别受体（tolI-like receptors，TLRs）识别和启动对病原体的反应，这些受体能识别病原微生物的许多共同结构（病原体相关分子模式），除革兰氏阴性菌的脂多糖外，革兰氏阳性菌的肽聚糖、脂磷酸等均可被TLRs识别，并激活细胞内信号途径使转录因子活化，控制免疫反应基因的表达，释放大量效应分子。当感染严重或机体遭受严重的创伤后，免疫系统被过度激活，伴随最初的宿主和微生物之间的相互作用，广泛激活先天免疫和获得性免疫，使炎症反应信号放大至不能控制。炎症反应加重的同时，抗炎反应系统也随之加强，出现极为复杂的免疫功能紊乱状态，一部分表现为抗炎反应不足，仍以炎症反应过度为结果，而另一部分却表现为免疫功能抑制状态，病死率增高。
1.2 机体微循环的变化
微循环功能障碍表现为通透性改变和血流量改变。脓毒症时微循环血流量减少，特别是小血管的流量，功能性的血管密度减低，非灌注和暂时灌注的血管的比例增加，氧供调节受损，不能维持有效的血氧饱和度水平。脓毒症时，血小板活化，红细胞聚集、变形性下降，和血管内皮发生黏附现象，内皮细胞发生收缩运动和退变、空泡形成，引起血流的阻碍，进一步造成微血管结构的破坏。同时激活内源性以及外源性凝血系统，降低纤溶活性，使血液处于高凝状态，微血管内微血栓形成，进一步发展为严重脓毒症和脓毒性休克。
1.3 脓毒症机体代谢的变化
脓毒症时机体发生显著的代谢改变，包括胰岛素抵抗，脂肪分解增加，负氮平衡和蛋白质从骨骼肌向内脏的转移。高血糖和高乳酸血症是脓毒症时细胞糖代谢的主要改变。高血糖与胰岛素抵抗促进全身和肌肉摄取葡萄糖能力降低及激素反馈调节作用有关。血乳酸水映脓毒症时组织细胞缺氧状况。脓毒症时脂类的活跃代谢是产生大量炎症介质的基础，参与诱导炎症反应过程，同时也是炎症因子作用的结果。蛋白分解代谢增加和合成代谢抑制是脓毒症时蛋白代谢紊乱的主要特点。
2 定义及诊断
2.1 感染确定及病原微生物监测
血液、尿液、脑脊液、支气管分泌物等培养是脓毒症感染诊断最确定的方法。
2.2 全身炎症反应综合征（SIRS）
指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，并且具备以下2项或2项以上体征：①体温>38 ℃或90次/min；③呼吸频率>20次/min或过度通气PaCO212×109 L-1或10％。
2.3 脓毒症
指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准除SIRS外，还包括代谢指标（高糖血症） 、意识改变及液体正平衡、炎症指标（C反应蛋白和前降钙素）、血流动力学参数（高排、低阻、氧摄取率降低）、组织灌注变化（皮肤灌注改变、高乳酸血症）、器官功能障碍指标（尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指标异常、高胆红素血症）。
2.4 严重脓毒症
脓毒症并发急性脏器功能障碍或组织低灌注或低血压状态。组织低灌注表现为血压变化、精神障碍、皮肤改变、少尿及血乳酸升高等。
2.5 感染性休克
脓毒症伴发经早期液体复苏难以纠正的低血压。
2.6 器官功能障碍或衰竭
①急性呼吸衰竭：R>28/min；PaO25.89 kPa；PaO2/FiO2
2.7 脓毒症生化标志物
①C反应蛋白和细胞因子：C反应蛋白和细胞因子如TNF-α、白介素-6等，严重感染时多升高。②降钙素原（procalcitonin，PCT）：正常值5 ng/ml。③肾上腺髓质素前体（midregional pro-adrenomedullin，MR-proADM ）。通过增加和调节补体活性具有杀菌活力，脓毒症血清其水平通常升高。④心房利钠肽原（心房利钠肽前体）： （midregional pro-atrial natriuretic peptide，MR-proANP）。在严重脓毒症时可作为早期心功能障碍和心肌抑制的生物之指标。⑤内皮素原（内皮素前体） （C-terminal pro-endothelin-1，CT-proET-I）。 在脓毒症患者中，血浆ET-1水平升高， Pro-ET-1是间接评价ET-l释放的可靠指标。
3 治疗进展
3.1 抗生素应用
抗生素治疗前应首先进行及时、正确的微生物培养，以获得病原学证据。怀疑血源性感染时，至少留取两次血培养并适当增加采血量。确定感染灶是取样和进一步引流的前提。早期经验性抗生素的选择应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且对感染组织具有良好的组织穿透力。确诊脓毒症休克或重症脓毒症1 h内在留取标本后静脉输注抗生素，每日进行再评估，以确保获得最佳疗效。
3.2 早期保证组织有效灌注
在严重脓毒症和脓毒性休克时，常表现为血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。应尽快进行液体复苏。休克复苏越早、越充分，继发性器官功能衰竭的发生就越少，患者预后也就越好。早期目标性复苏治疗指6 h内达到复苏目的：中心静脉压（CVP）达到8～12 mm Hg（机械通气患者12～15 mm Hg）；平均动脉血压≥65 mm Hg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）；中心静脉或混和静脉血氧饱和度（ScvO2≥70%或SvO2≥65%） 。首先可进行快速补液试验，即在30 min内输入500～1000 ml晶体液或300～500 ml胶体液，如果液体复苏CVP达到复苏目标，而SCVO2未能达到70％，此时可以输注浓缩红细胞使Hct≥30％（或Hb≥7.0 g/dl）和/或输注多巴酚丁胺以达到治疗目标。在充分液体复苏的基础上，如果不能恢复动脉血压和组织灌注，需要应用血管活性药物，去甲肾上腺素是目前治疗脓毒症性休克的一线用药。
3.3 控制感染源
通过X线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段，寻找可疑感染灶，及时进行脓肿和局灶性感染的引流，必要时运用外科手术清除感染坏死组织，去除可疑感染的植入物。
3.4 缓解炎症反应
如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素，只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200 mg。乌司他丁和血必净在脓毒症的辅助治疗方面近年国内已普遍应用。
3.5 控制血糖、改善细胞代谢
血糖水平不但影响危重患者的感染和器官衰竭的发生率， 同时也明显影响预后。对严重脓毒症患者进行程序化血糖管理，当连续2次血糖水平>180 mg/dL（10 mmol/L）时开始使用胰岛素，血糖监测初始每隔1～2 h测定1次。
3.6 改善微循环、保护内皮细胞
小剂量普通肝素或低分子肝素可改善微循环、保护内皮细胞，可降低脓毒症患者高凝状态、预防深静脉血栓形成。活化蛋白C（APC）是一种内源性抗凝物质，具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制白细胞活化的特性。2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南没有关于rhAPC的建议。
3.7 机械通气
脓毒症性ARDS患者的潮气量目标是6 ml/kg，被动通气患者平台压上限目标为不超过30 cm H2O（1 cm H2O =0.0981 kPa），对严重ARDS患者，在给定FiO2下给予更高水平的PEEP，对严重的顽固性低氧血症者，应采用肺复张手法，实施肺复张后仍有 PaO2/FiO2＜100 mm Hg 时，可采用俯卧位通气。机械通气的脓毒症患者镇静治疗时，需进行日间唤醒，对严重脓毒症诱导ARDS的早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，可按需间断使用，或持续不超过48 h。
3.8 肾脏替代治疗
对于严重脓毒症合并急性肾衰者，选择连续肾脏替代治疗与间歇性血液透析等效，有利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理。对于血流动力学不稳定，有急性肾损伤（少尿或无尿）患者，选择连续肾脏替代治疗（而非间断血液透析），更有利于液体平衡管理。
3.9 其他
基于脓毒症免疫状态及形成机制的了解，可以制订合乎逻辑和合理的免疫调理治疗策略，对严重脓毒症/脓毒性休克且具有出血风险者需进行应激性溃疡的预防等。
思考题
1. 严重脓毒症及脓毒症休克定义及诊断标准？
2. 严重脓毒症治疗方案包括哪些方面？
（收稿日期：2012-12-12）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.02.031
基金项目：天津市卫生局科技基金攻关项目（10KG104）；国家临床重点专科重症医学科建设经费资助项目
作者单位：300192 天津，天津市第一中心医院重症医学科 天津市急救医学研究所
P222-P224