脾切断流术治疗AIDS/HIV病人门脉高压症分析

[摘要] 目的 探讨AIDS/HIV病人脾切除加贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的效果。方法 回顾分析我院18例AIDS/HIV病人断流术的临床资料,对病人CD4细胞计数及手术耐受情况综合评价。对手术前后肝功能、脾亢症状胃底食道静脉曲张及术后并发症情况进行分析。结果 18例病例无一例死亡,无肝性脑病发生。术后脾亢症状消失,肝功能好转,曲张静脉消失或明显好转。结论 AIDS不是手术禁忌证,CD4细胞也不是手术安全评价的唯一指标,综合评价,完善术前准备,采用脾切断流术是治疗此类病人门脉高压症的一种较理想的方法。

[关键词] 门脉高压;脾切除;断流术;AIDS/HIV

[中图分类号] R651.34[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-112-02

门脉高压症绝大部分是由肝炎后肝硬化所引起,它可引起脾肿大、脾功能亢进及胃底食道静脉曲张。其中胃底食道静脉曲张又可引起上消化道大出血,诱发肝性脑病等严重并发症,病死率较高。AIDS/HIV病人门脉高压症的治疗又具有其特殊性,风险性更高。我院自2001年5月～2009年5月共为18例此类病人进行了脾切断流术,取得了良好的治疗效果。现报道如下。

1资料或方法

1.1一般资料

2001年5月～2009年5月我院共收治18例患有门脉高压症的AIDS/HIV病人,其中男12例,女6例,年龄24～62岁。病源学显示为肝炎后肝硬化,均有脾肿大、脾功能亢进、白细胞、红细胞、血小板显著减少。胃镜检查均显示有中重度的胃底食道静脉曲张。门静脉直径大于1.4cm,肝功能Child分级:B级14例,C级4例。有上消化道大出血史8例。术前有少量腹水3例。发现HIV感染的时间7d～11年,均经初筛和确认试验证实。CD4细胞>200个/μL,14例。CD4细胞

1.2术前准备

完善相关术前检查,术前常规做螺旋CT测定肝脏体积。如小于750cm[1]则预后较差。静脉滴注维生素K1、保肝药纠正肝功能异常。严重贫血输全血,严重低蛋白血症者输入人体白蛋白或血浆,使之达到30g/L以上。针对此组AIDS病人除做以上准备外,还需查CD4细胞数和CD4/CD8比值。有无由病毒、真菌、结核等引起的机会感染。加强营养及免疫支持。术前应预防性使用抗生素,严格无菌操作。

1.3手术方法

一般采用左正中旁切口(有3例采用左肋缘下切口),首先在胰腺上缘结扎脾动脉。按压脾脏,再处理脾周围韧带,搬出脾脏,处理脾蒂,切除脾脏。接着切断胃网膜左动、静脉。切断胃后、左膈下静脉。结扎切断冠状静脉高位食管支和异位高位食管支。使食管下段6～8cm及上半胃完全分离出来。仔细止血后于脾床下引流管。

1.4统计学分析

资料审核后,用SAS统计软件进行统计处理,计量资料采用均数±标准差(χ±s),组间t检验,P

2结果

18例全部安全渡过围手术期,无肝性脑病发生。切口感染2例,无膈下及腹腔感染。4例术后引流管引出较多腹水,4～5d拔出引流管后经输注白蛋白或血浆,加用利尿剂后腹水消失。术后脾亢症状消失,白细胞、血小板迅速上升。血小板过高需加用抗凝剂治疗,术后3个月复查,肝功能:胆红素由平均21.6μmol/L降至平均14.24μmol/L,白蛋白由平均30.7g/L升至平均35.6g/L营养情况改善。术前、术后比较(P

白细胞由平均2.58×109/L升至6.55×109/L,血小板由平均53.3×109/L升至287×109/L。胃底食道静脉曲张消失14例,明显好转4例。术前、术后比较有显著性差异(P

3讨论

门脉高压是由肝硬化所引起,它主要表现为脾大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。由于肝功能损害使凝血酶原合成发生障碍,加上脾功能亢进使血小板减少,以致出血不易自止,病人耐受出血能力远较正常人差,约25%的病人在第一次大出血时可直接因失血引起严重休克或因肝组织严重缺氧引起肝功能急性衰竭而死亡[1]。肝移植因手术复杂、费用昂贵、肝来源少而不能普遍开展。目前手术治疗是解决门脉高压症的主要方法,手术既要保持肝的门静脉血供,又要确切地控制胃底食道曲张静脉破裂出血。目前认为断流术更合理。因为离断了贲门周围血管后门静脉压力进一步升高,保证了入肝门静脉血流量的增加,从而有利于肝细胞的再生和其功能改善。贲门周围血管离断术是一种针对胃脾区,特别是胃左静脉的手术,其目的性强,止血作用即刻而确切。它还具有手术创伤小、手术死亡率低以及操作简便、易于在基层推广等优点。肝功能Child B患者择期手术基本无手术死亡,即使C级病人经充分的术前准备纠正低蛋白血症和凝血障碍增加肝脏的储备能力和代偿能力,断流手术也是可以实行的。此组4例C级肝功能的病人均安全渡过围手术期,术后肝功能得到一定的改善。缺点是有一定的远期再出血率。主要原因有:一是胃黏膜糜烂出血,二是第一次手术不彻底,遗留了高位食管支或异位高位管支。此类病人再出血量不大,经非手术疗法多可以控制出血[2]。

此组病人合并AIDS/HIV增加了手术的复杂性及风险;对HIV感染者,若CD4细胞计数正常,营养情况尚可,无并发症,可以耐受各种大手术的打击。按正常人准备安排手术治疗。对CD4细胞计数在(200～400)个/μL的,如体质尚好。也可耐受中、大型手术,如CD4细胞

针对AIDS/HIV病人,外科医生一般不愿做手术。一是手术风险大,尤其是病人的情况差和预期寿命短[3];另一个不愿做手术的原因是手术医生有被感染的可能。术中被针等利器刺伤,骨科医生感染的可能性更大。另有术后的护理、换药等操作,均有可能感染。手套破裂使未破损的皮肤直接暴露在病人的血液中也具有感染性[4]。为了避免职业感染,我们在手术时戴面罩、穿防渗漏双层手术衣、双层外科手套穿长胶鞋等防护。手术有序不乱,操作中尽量用器械。器械护士递针、刀等锐利器械时放盘中,由手术大夫自取。换药等操作也应戴面罩、手套、防护衣。如出现职业暴露在2h内服抗HIV阻断药,并向院感染办报告。我们的手术室常规配备抗HIV阻断药。一旦出现意外,即刻服药,可将感染HIV的可能性降至极小的概率。

从本组病例随访结果看,AIDS/HIV不是手术的禁忌证,应综合评价病人的手术耐受力。CD4细胞计数也不是手术安全评价的唯一指标。只要充分做好术前准备有效的术后处理,病人是能够安全度过围手术期的。手术采用脾切除加贲门周围血管离断术治疗门脉高压症疗效确切,止血效果好,手术操作较简单,术后肝性脑病的发生率低。临床实践证明是治疗AIDS/HIV门脉高压症一种较理想的手术方法。

[参考文献]

[1] 陈孝平. 外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:661,665.

[2] 彭淑犏,陈小鹏. 断流术后再出血的治疗[J]. 中国实用外科杂志,2001,21(3):134.

[3] Eyskens E. Ethics in actual surgery[J]. The surgery and HIV Chir belg,1994,94(3):189.

[4] Watters DA. Surgical pathology and HIV infection:lessons learned in Zambia[J]. P N G Med J,1994,37(1):29-39.

(收稿日期:2009-08-26)