足月新生儿急性呼吸窘迫综合征30例临床分析

摘 要 目的：探讨足月新生儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的高危因素与治疗方法，以提高对该疾病的认识，尽早发现并采取积极有效的治疗。方法：对符合ARDS诊断标准的30例足月新生儿临床资料进行回顾性分析。结果：30例患儿中，24例治愈，4例放弃治疗，2例死亡。其中合并呼吸机相关性肺炎2例，气胸2例，肺出血1例，肺不张1例。结论：窒息、剖宫产、吸入是足月新生儿ARDS常见的高危因素。严密观察临床特征早期发现，尽早采取以机械通气为主的综合治疗，可减少并发症，提高治愈率。

关键词 足月新生儿 急性呼吸窘迫综合征 高危因素 机械通气

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性肺损伤的严重阶段。过去认为ARDS仅限于成人，近年来越来越多的足月新生儿出现ARDS的临床表现，为提高对该疾病的认识，现对2009年1月～2011年8月符合ARDS诊断标准的30例足月新生儿临床资料进行回顾性分析，总结如下。

资料与方法

回顾性分析2009年1月～2011年8月NICU病房中30例足月新生儿ARDS的临床资料，其中男19例，女11例，胎龄37～41周，入院年龄生后10分钟～3天，出生体重＜2.5kg 6例，2.5～4.0kg 22例，＞4.0kg 2例，阴道分娩10例，剖宫产20例，娩出后窒息22例，羊水或胎粪吸入11例，本院产科转入10例，县级医院转入20例，母亲妊娠期糖尿病2例，发病时间在出生后1～4小时16例，14例在出生后5～8小时渐出现呼吸窘迫症状。以上病例均符合1994年美国和欧洲ARDS评审会议制定的ARDS诊断标准［1］：①均为急性起病；②正位X线胸片呈双肺弥漫性浸润影；③无心肌损害和左心功能不全的临床表现；④PaO2/PiO2的比值≤200mmHg。

治疗方法：①呼吸支持：2例病情较轻应用无创鼻塞持续呼吸道正压通气(CPAP)，28例使用气管插管呼吸机治疗，急性期采用间歇正压通气+呼气末正压通气(IPPV+PEEP)模式，撤机前通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)，开始上机时间：出生后6小时内12例，6～24小时10例，24～72小时8例，平均上机时间37.5小时。②肺表面活性物质(PS)的应用：应用固尔苏液12例，用药8小时后复查胸片双肺通气明显改善的10例。③另外给予治疗原发病，积极处理并发症，抗感染，纠正水电解质酸碱平衡及血糖紊乱，限制液体量，应用丙种球蛋白(13例)等治疗。

结 果

30例患儿，治愈24例(其中应用丙种球蛋白的13例均治愈)，治愈率80%，4例因家人经济原因或考虑到后遗症问题放弃治疗，2例死亡(其中1例未应用PS，机械通气治疗4小时后合并气胸)，平均住院时间13.6天，合并呼吸机相关性肺炎2例，肺出血1例，气胸2例，肺不张1例。

讨 论

足月新生儿ARDS的发病因素和成人、儿童略有差异，据国内外报道［2］，新生儿ARDS最常见于窒息后和剖宫产婴儿，新生儿肺血管丰富，一旦发生缺氧，往往成为最先受到损伤的靶器官，本组病例窒息22例(73.3%)，窒息缺氧可直接损伤Ⅱ型上皮细胞，降低PS的活性并使其减少，是新生儿间接肺损伤最常见的高危因素；近几来我国剖宫产率明显上升，剖宫产应是引起我们高度重视的因素，国内早有资料报道剖宫产占同期足月新生儿ARDS的50%［3］，本组病例剖宫产20例(66.7%)，其中选择性剖宫产40%，剖宫产的婴儿因胸廓未受挤压肺内液体过多，一旦合并窒息、缺氧、感染等因素易遭受肺损伤，是新生儿直接肺损伤常见的高危因素，尤其选择性剖宫产儿由于未经过头盆碰撞，无头颅充血和受阻后一过性缺氧所致的反射性呼吸中枢兴奋状态，胎儿中枢神经处于功能低下状态，使呼吸建立延迟；另有Graziost等认为肺内未成熟物质是选择性剖宫产儿呼吸系统疾病的主要原因；本组病例吸入11例(36.6%)，胎粪吸入产生直接肺损伤诱发ARDS，羊水吸入导致肺内液体过多羊水中含有的过多蛋白可抑制PS的活性；另县级医院转入20例(66.7%)，提示基层产科人员对新生儿抢救及转运技术需要进一步提高。

本组病例均采取以机械通气为主的综合治疗，与多数学者的主张相一致，主要是纠正血管通透性和炎症反应，改善组织缺氧，一旦确诊，及早应用呼吸机可减少并发症，提高治愈率，近年来国内外学者多主张采取降低肺损伤的ARDS机械通气策略［4］，如：①压力限定通气方式；②限制FiO2＜0.6等；③限制PIP，采用允许性高碳酸血症，使PaCO2维持在45～60mmHg；④用PIIP调节MAP使之达到最佳肺容量等。ARDS与早产儿肺发育不成熟，缺乏PS所导致的NRDS有所不同，ARDS先有肺毛细血管内皮细胞的损伤，导致肺水肿，进而引起PS受损，治疗ARDS除应用PS防止肺泡萎陷，维持肺顺应性及肺泡毛细血管间液体平衡，预防肺水肿外，应加强对原发病及其引起的机体内环境紊乱的治疗，此项措施亦是提高本病治愈率的关键。需要特别关注的是丙种球蛋白的应用在增强机体免疫功能，减轻肺部非感染性炎症反应起到了一定的作用，本组应用丙种球蛋白的13例均治愈。

随着对足月新生儿ARDS不断研究的深入，应改变以往认为足月儿患ARDS可能性小的观念，提高对足月儿的警惕，预防窒息，减少剖宫产，严密观察患儿临床症状，早期发现，尽早给予呼吸支持等综合治疗，可提高治愈率。

参考文献

1 Bernard GR,Aritgas A,Brigham KL,et al.The American-European consensus conference on ARDS:Definitions,Mechanisms,relevant outcomes,and clinical ltrial coordination［J］.Am J Respir Crit Care Med,1994,149(3):818-824.

2 蔡栩栩,韩晓华,辛颖.新生儿急性肺损伤.新生儿科杂志,2002,17(3):128-130.

3 高建慧,韩玉昆,王少华,等.足月新生儿ARDS10例治疗与分析.中国实用儿科杂志,2003,18(3):157.

4 张宇鸣.急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗［J］.小儿急救医学,2000,7(3):117.