脑胶质瘤:最常见的“脑癌”

在大多数人的头脑里，肿瘤发病率高、死亡率高，得了肿瘤就等于死亡。如果这个肿瘤不幸长在脑子里，那就等于直接下了“死亡判决书“”。患了脑肿瘤该怎么办，有办法可以预防脑肿瘤吗？本刊特邀中华医学会神经外科学分会副主任委员、复旦大学附属华山医院副院长、神经外科副主任毛颖教授为大家解答这些问题。

大众医学：什么是脑肿瘤？脑肿瘤就是脑癌吗？

毛颖：脑肿瘤是颅内肿瘤的简称，常造成神经系统的功能障碍，严重时会危及生命。脑肿瘤和身体其他部位的肿瘤性疾病一样，也分为良性肿瘤和恶性肿瘤，脑膜瘤和垂体瘤都是发病率较高的大脑良性肿瘤。通常人们所称的“脑癌”，泛指大脑恶性肿瘤，脑胶质瘤是最常见的一种脑癌。大脑良性肿瘤“性情“”比较“温和”，生长较为缓慢，手术能够根治，复发率比较低；大脑恶性肿瘤“性情“”比较“残暴”，通常需要手术切除配合放疗和化疗等，难以根治。绝大多数大脑恶性肿瘤会复发，对患者的致残率和致死率很高，也是目前临床上神经外科需要重点攻克的难关之一。

大众医学：脑癌主要分几类？预后如何？

毛颖：大脑脑癌的分类比较多，具体取决于病理诊断。就脑胶质瘤而言，分类方法取决于两方面：一方面是病理诊断，按以往诊断标准大体可以分为星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突-星形胶质细胞瘤和胶质母细胞瘤，胶质母细胞瘤相对预后最差，少突胶质细胞瘤则预后较好；另一方面是根据世界卫生组织（WHO）分级标准，分为I～IV级，I～II级称为低级别胶质瘤，III～IV级称为高级别胶质瘤，分级越高，恶性程度越高。2016年，WHO对脑胶质瘤重新制定了诊断标准，引入了分子诊断指标。我院目前已经对脑胶质瘤患者常规开展分子病理检测。

脑肿瘤基因检测技术有助于判断脑胶质瘤患者预后

近年来，随着脑肿瘤基因检测技术的不断发展，结合分子病理结果来判断脑胶质瘤患者的预后是一种较为精准的方法。例如，IDH1基因突变、MGMT启动子甲基化、1p19q染色体共缺失等，都是提示患者预后较好的分子指标。

大众医学：脑胶质瘤发病情况如何，哪些人更容易发生？

毛颖：随着CT和磁共振等大型医疗检测仪器广泛应用于临床，以及民众健康意识的提高，脑癌的检出率逐年增加。2011年，中国脑脑癌发病率为6.47/10万，占全部恶性肿瘤的2.59%，位居全部恶性肿瘤发病率第9位，病死率位居全部恶性肿瘤第8位。脑胶质瘤是大脑恶性肿瘤中发病率最高的，2007～2011年美国统计资料显示，脑胶质瘤发病率占所有大脑恶性肿瘤的80%；2003～2007年上海地区统计资料显示，脑胶质瘤占所有大脑肿瘤的25%，男性好发；我院回顾了1951～2011年手术获得的病理标本，脑胶质瘤标本占40%左右。

大众医学：脑胶质瘤患者增多与近30年来手机的广泛使用有关吗？

毛颖：和大多数癌症一样，脑胶质瘤的发病原因尚不明确，目前普遍的观点认为，人体内单个细胞的基因变异是导致脑胶质瘤发病的源头因素。环境、食品、情绪、感染等因素均可能导致细胞变异，唯一确定的因素只有X线辐射。这引出了一个公众关注的话题，现代人手机使用频率极高，会不会导致脑胶质瘤的发生？近30年来，上海脑肿瘤的发病率持续增加，而这30年恰恰是上海手机普及率井喷的一段时期。我院曾经对国际上有关手机使用与脑肿瘤发病关系的论文进行总结和分析，结果发现：同侧、长时间的手机使用与脑胶质瘤患病风险密切相关，在长时间使用手机的人群中，低级别胶质瘤发生率明显增加，20～29岁是脑胶质瘤的高发人群，这一结果与国际癌症研究署主张的“将射频电磁场定义为人类可能的致癌剂”不谋而合。

手机使用与脑肿瘤关系的研究

国际上有多家机构开展了手机使用与脑肿瘤关系的流行病学研究，其中数据最全的项目有两个。①国际癌症研究署的INTERPHONE项目：研究发现，最高级别的重度手机使用者（30分钟/天，持续10年）患脑胶质瘤的风险增加，但较低暴露不增加患病风险。遗憾的是，其他研究不能重复这一结果。②Hardell研究小组的研究项目：该研究主要针对不同年龄组（20～80岁）的病例进行对照研究，结果发现，脑肿瘤与手机使用之间存在正性关系，20～29岁人群相对危险度最大。

大众医学：脑胶质瘤有哪些早期迹象？

毛颖：相对于其他类型的癌症，脑胶质瘤早期的临床症状并不十分典型，主要可以归纳为三种情况：①肿瘤生长在大脑内，形成了局部占位效应，引起颅内压力增高，患者会出现头痛，严重者会出现“颅内压三联征”――头痛、呕吐、视物模糊。②肿瘤压迫临近的脑组织，造成局部神经功能障碍，比如压迫脑运动功能区，会造成肢体乏力，甚至偏瘫；压迫语言功能区，会造成言语不流利，甚至失语；压迫情感功能区，会导致情绪淡漠和记忆力下降。③脑肿瘤的存在还会导致大脑电生理功能的异常，引起大脑局部异常放电，患者可能出现癫痫发作，也就是人们俗称的“羊癫疯”。癫痫发作的形式多样，最为常见的是短暂意识丧失、肢体抽搐、口吐白沫、大小便失禁。

大众医学：长期头痛，会不会得脑癌呢？

毛颖：头痛是大家都很关注的问题，也是最常见的临床症状。很多老百姓一出现头痛就会悲观的认为“是不是脑子里面长了东西”“L期头痛肯定是得了绝症”。其实，头痛是一门很深奥的学问，头痛时间可长可短，程度可轻可重，伴随症状可有可无，不同的头痛类型往往提示的头痛原因也不尽相同。脑胶质瘤引起的头痛大多数是占位效应导致的颅内压升高所引起，发展过程较漫长。若肿瘤短期内明显进展或者出现瘤内出血，患者会出现急性头痛发作，此时必须引起重视。对于普通人而言，如果长期头痛，经济条件又允许，每年体检时宜增加头颅磁共振检查，对于早期发现颅内病变有很大帮助。

大众医学：有没有简便有效的脑胶质瘤筛查办法？

毛颖：头颅CT是筛查颅内病变的“第一道屏障”，快速、便捷，各大医院急诊均能开展。但是，CT仅仅能够帮助发现颅内病灶，大多数情况下无法判断病灶的性质，甚至会遗漏一些微小病灶。通常，在CT发现异常情况后，医生会建议患者接受头颅磁共振（MRI）检查。目前认为，MRI是确诊脑胶质瘤的主要检查手段。若MRI仍然难以确诊，PET/CT是一个很好的补充检查措施。

特别提醒定期体检不要漏了脑部检查

脑胶质瘤的早期症状不典型，体检时可以增加头颅磁共振检查项目。？尤其是60岁以上的老年人认知水平下降，早期常因记忆力下降、精神症状等原因而被误诊。因此，定期体检时，千万不要漏了脑部检查。

大众医学：脑胶质瘤怎么治疗？

毛颖：一旦确诊为脑胶质瘤，“积极就医、长期随访”将会成为每一个患者的指导原则。目前比较公认的脑胶质瘤治疗方法包括手术切除、放疗和化疗。手术治疗是根本，除了可以取出肿瘤组织进行病理检查，明确是哪种类型的胶质瘤外，还可以起到降低颅内压力的作用。手术后，再根据胶质瘤的恶性程度进行化疗或（和）放疗。部分胶质瘤由于生长部位较深，或者已经在颅内广泛播散，无法进行手术切除，神经外科医生会针对颅内病灶进行穿刺活检，在明确病理诊断后，进一步实施放疗和化疗。规范的治疗能够有效地延长肿瘤的复发时间和患者的存活时间。

脑胶质瘤须尽早治疗

虽然脑胶质瘤病理类型各不相同，恶性程度也大相径庭，但不论何种类型的脑胶质瘤，都会发生肿瘤进展。相关研究发现，在一批无意发现脑胶质瘤的患者中，脑胶质瘤每年都会按一定的速度生长，越到后期，肿瘤细胞的生长速度越快，最终可能造成患者颅内压增高，甚至发生脑疝，危及生命。诊断明确为脑胶质瘤的患者应尽早至正规医疗机构就诊，规范治疗。

大众医学：华山医院在治疗脑胶质瘤方面有哪些特色？

毛颖：除了规范化治疗外，近年来中国神经外科领域针对脑胶质瘤做了大量研究，对脑胶质瘤的认识也不断深入，结合国际先进诊疗技术，对胶质瘤的诊疗做出了很多有效的变革，从“统一化”的治疗模式转变为“个体化”，从“一味追求肿瘤切除程度”到“以保护脑功能为前提的最大范围切除”，从“组织学诊断”发展为“分子水平诊断”，从“神经外科单兵作战”过渡到“多学科合作诊疗”，给脑胶质瘤患者带来了福音。我院在国内率先成立了胶质瘤亚专科，并逐步引入了“高场强3.0T术中磁共振”“清醒麻醉联合多模态神经导航”“胶质瘤分子病理诊断”和“个体化免疫治疗”等先进技术和理念，体现在从手术到放疗、化疗的每一个环节。

大众医学：手术会损伤患者的神经功能吗？

毛颖：目前，脑胶质瘤的手术治疗采取的是“最大限度安全切除”原则，即在切除脑胶质瘤同时，尽可能保护患者的大脑功能，使患者术后可以获得较高的生活质量，重返正常的社会生活和工作。对于一些肿瘤位于脑功能区的患者，手术中我们会将患者唤醒，联合电生理监测和功能磁共振导航，精准地定位肿瘤边界和脑功能区，再实施手术切除，同时进行术中磁共振扫描，及时发现残余的肿瘤，再进行二次切除，最大限度地提高脑胶质瘤的切除率，有效降低患者术后的神经功能障碍。对于切下的肿瘤标本，我们会进行分子病理检测，更准确地判断患者预后，提高放疗、化疗敏感性，发现潜在的治疗靶点，实施个体化的放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。通过一系列的临床治疗，使肿瘤复发时间明显延长，患者总体生存时间明显延长。以最恶性的胶质母细胞瘤为例，国际报道平均生存时间12.5个月，而我院2014年已经达到19.6个月，且这一时间仍在不断延长。

脑胶质瘤患者术后需要注意什么？

脑胶质瘤患者术后，需要注意三个方面的问题：第一，控制癫痫。特别是术前和术后就存在癫痫发作的患者，一定要坚持标准的抗癫痫治疗，切勿轻易减少药物剂量或停药。第二，密切随访，患者术后三个月，以后每六个月定期到医院复查磁共振（MRI），包括平扫和增强。第三，坚持康复训练，存在神经功能障碍的患者术后应坚持康复训练。

大众医学：放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等，在脑胶质瘤治疗中发挥了哪些作用？

毛颖：随着医疗水平和科学技术的不断发展，现在的放疗和化疗技术已今非昔比。过去损伤大的全脑放疗已被适形调强的局部放疗取代，医生会根据肿瘤的大小、部位、形态，以及与大脑重要功能结构的关系，精心设计放射剂量分布，准确地照射肿瘤并保护正常组织。而化疗与放疗同步应用，以及放疗后追加数个疗程的化疗是另一个进步。医生根据生物靶标，可以对不同患者进行选择性化疗，既提高疗效，又可避免盲目用药，减少副作用。此外，有针对性的靶向治疗、免疫治疗等的问世，也给脑胶质瘤患者带来了福音。由于这些治疗均需要医生针对患者的情况制定“个体化”方案，故可以认为，脑胶质瘤的治疗正向“个体化”“精准化”治疗迈进。当然，无论是手术，还是放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗，多学科协作的力量不可忽视，这也是目前脑胶质瘤诊疗的趋势，可以最大限度地保证患者的医疗安全和诊疗效果。目前，全国多家医院都拥有针对脑胶质瘤的多学科协作团队，部分神经外科诊疗中心还设有胶质瘤多学科诊疗门诊，给患者带来诸多便利和实惠。

大众医学：脑胶质瘤术后复发，怎么办？

毛颖：脑胶质瘤复发后的治疗可以说是全世界的一大难题，原则是能够手术，先考虑再次手术；如果无法手术，则辅以个体化的放疗和化疗。放疗的作用非常显著，主要方法包括：普通放疗、伽马刀、射波刀和质子刀。其中，普通放疗是应用最广泛的，现在已经发展到三维适形放疗，尽可能地保护正常脑组织。

大众医学：伽马刀治疗脑胶质瘤效果好吗？

毛颖：伽马刀或许是普通老百姓经常会听到的一个医学名词。然而，伽马刀治疗脑胶质瘤是否有效，目前还没有非常权威的数据证明。可以肯定的是，伽马刀必须与放疗或者化疗联合使用，才可能取得一定治疗效果。此外，肿瘤体积较大、周边水肿明显的脑胶质瘤，采用伽马刀治疗是不合适的。

大众医学：您对防治脑胶质瘤，有哪些建议？

毛颖：脑胶质瘤的治疗是一项比较复杂的系统工程，而随着神经外科医生对脑胶质瘤认识的不断深入，会使得整个治疗过程更倾向个体化和精准化。至于如何预防脑胶质瘤的发生，尚无统一的说法。对于已经发现颅内病灶的患者而言，如下的建议是非常有效的：切莫讳疾忌医，一旦确诊，应尽早就诊，在专科医生指导下接受规范化治疗；坚持定期和长期随访；如果术后出现出血、神经功能障碍，积极地接受早期康复治疗也十分必要。另外，非常重要的一点就是，要保持乐观的心态，积极配合医生治疗的决心和战胜病痛的信心。

大众医学：在治疗脑胶质瘤过程中，有没有令您记忆深刻的病例？

毛颖：作为一名从医接近30年的神经外科医生，我个人对于胶质瘤的认识也是“波浪式前进、螺旋式上升”。从另一个角度来说，治疗脑胶质瘤是我职业生涯的起点，因为我最早独立主刀的手术就是脑胶质瘤切除术。20年前，还没有所谓的神经导航，所有的胶质瘤切除手术都凭医生的肉眼和手感来确定肿瘤的边界，以及定位一些关键的脑功能区。往往一台手术非常成功，感觉肿瘤已被完全切除，但患者术后却出现了难以解释的偏瘫、失语等神经功能障碍。还有一些手术，当时亦感觉非常成功，但术后患者很快出现肿瘤复发，甚至死亡。曾经有一个患者在我手上先后接受了四次脑胶质瘤切除手术，那个时候，我深深感觉到神经外科医生的无力。后来，我们通过大量的研究，有赖于科技水平和设涞母新，才知道精准定位功能区的重要性和必要性。通过与国际同仁的交流以及自己团队的研究，我开始关注胶质瘤的分子生物学特性，逐步确立新型的胶质瘤治疗理念：以手术为中心，配合个体化的放疗和化疗，改善患者生活质量，延长患者生存时间。

大众医学：对脑胶质瘤诊疗的未来，您有哪些展望？

毛颖：迄今为止，大脑的奥秘仍是全世界探索的难题，包括攻克中枢神经系统肿瘤。得益于基因检测技术的飞速发展，临床医生对于脑肿瘤的认识越来越深刻，也使得脑肿瘤，特别是脑胶质瘤，不再是让人束手无策的疾病，而基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等的问世，以及转化医学的发展，也必将有助于促进脑胶质瘤的有效治疗。当然，目前针对脑胶质瘤还没有一种能够治愈的方法。但是，日新月异的科技进步已经给我们带来了希望，毫无疑问，脑胶质瘤将是其中收益最大的中枢神经系统肿瘤。十年前，谁能预料脑胶质瘤会进入如今的精准医疗时代，而未来的十年，必将又是突破的十年，攻克脑胶质瘤将指日可待！

毛颖的话：“我甘愿做一个大脑“修补匠”，在尚吴办法治愈脑胶质瘤的情况下，就像“修车工”一样，力争使每一个患者能够正常地行驶在自己的人生道路上。直到有一天，也必然会有一天，随着医疗科技的不断发展，脑胶质瘤将被攻克。那个时候，相信是我们每一个神经外科医生最幸福的时刻！”